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00円 0円 次のチェックリストをご確認の上、該当の可能性がある方は、申請書裏 面のごきょうだいの状況をご記入ください。 所得割合算額 77,101円以上 …

an）Ｄ（Do）Ｃ（Check）Ａ（Action）サイクルの活用～ 地域生活支援拠点に必要な機能が適切に実施されているか、また、地域の実 情に適しているか、…

収支予算書 ④セルフチェックシート ⑤勤務形態一覧表（直近一ヶ月分） ４．審査（選定）方法 （１）審査方法 提出された申請書類の内容について、書類審査により補助…

整備した上で、 完了検査等を受けてください。 ◆建築基準法及び関係法令との適合について協議をしてください。（建築指導課） ◆建築物の消防設備について協議をしてく…

口座を利用します」のチェックボックスにチェックしてください。 なお、公金受取口座を利用する場合は、口座情報の記載や通帳の写しの添付等は不要です。 （…

する監視および指導、検査業務などを 行っています。 　市川市南八幡5-11-22　電話047-377-1101　ファクス047-379-6623 福祉サービスに…

中一時支援事業者自主点検表・指導調書 資料７ 浦安市指定日中一時支援事業所・実地指導事前調書 資料８-１ 地域生活支援拠点の整備イメージ（厚生労働省パンフレット…

定移動支援事業所自主点検表 資料５ 浦安市指定移動支援事業所 実地指導事前調書 資料６－１ 地域生活支援拠点の整備イメージ（厚生労働省パンフレット） …

書類 ① 自動車検査証の写し ②自動車運転免許証の写し ③自動車改造を行う業者の見積書（自動車の改造箇所と 改造経費を明らかにしたもの）（自動車改造後 6 …

を整理するために各種検査を行い、職業リハビリテーション計画（支援計画）を策 定しています。 ④職場適応援助者（ジョブコーチ）による支援事業 障害のある方の雇…

等（原本） ②自動車検査証記録事項が記載された書類（住所及び使用の本拠の 位置が住民票と同じであること） ③運転免許証の写し（記載の住所が住民票と同じであること…

する監視および指導、検査業務などを行っています。 市川市南八幡 5-11-22 電話 047-377-1101 ファクス 047-379-6623 福祉…

他） 現 症 聴力検査成績（純音聴力） 聴力レベル 所見 聴覚の障害により、障害年金を受給しておらず、かつ、身体障害者手帳も取得していない者に対し、令 別表第…

無　　・　　有　　　検査年月日（平成　　　年　　　月　　　日） 血小板数 ×１０⁴／μℓ 所見 血清総蛋白 ｇ／ｄℓ 血清アルブミン ｇ／ｄℓ 3 人工透析療法…

　臨床所見 (3)　検査成績 (1)　自覚症状 (2)　他覚所見 ２　Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ）　B（ ７ ・ ８ ・ ９ ）　…

指数又は発達指数及び検査方式を⑪の欄に記入してください。 　⑱の欄は、⑪から⑰までの欄に記載する注意を要する症状の有無、程度及び頻度に応じて、該 ついてはじめて…

んで下さい） 諸反射検査 膀胱・直腸麻痺・・・・・ ・ 正面 弛緩性　　　・　　　痙性　　　・　　　失調性　　　・　　　不随意運動性　　　・　　　強剛（固縮）性…

んで下さい） 諸反射検査 膀胱・直腸麻痺・・・・・ 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 特別障害者手当認定診断書（肢体不自由用） 上 腕 中 央 部 （ …

　・　その他） 聴力検査成績 所見 重度難聴用の補聴器の使用効果 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　…

無　　・　　有　　　検査年月日（平成　　　年　　　月　　　日） 血清総蛋白 ｇ／ｄℓ 所見 血清アルブミン値 ｇ／ｄℓ BCG法・BCP法・改良型BCP法 3 …