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点 明細書：利用者番号を確認してください 実績記録票：利用者確認印漏れが無いか確認してください 注記：利用者証番号順に、利用者ごとに明細書と実績記録票の順に…

請求書の住所、電話番号、名称、職・氏名は、口座登録依頼書に記載されている内容と同じ内容でなければお支払いができませんので、ご注意ください。 なお、事業所名・代…

点 明細書：利用者番号を確認してください。 実績記録票：利用者確認印漏れが無いか確認してください。 指導監査 市では、事業の運営の適正化と、よりよいサービス…

事業所名 住所 電話番号 FAX番号 主 な 対 象 　 備考 受付時間 受付休業日 サービス提供時間 サービス提供休業日 1 ノオル 浦安市北栄4-19-31…

　 　　 住所 電話番号 1 マリン 〒 279-0042 浦安市東野1－7－5 070-8693-9344 2 ケアリッツ浦安 〒 279-0002 浦安市北…

します。 ※利用者番号順に利用者ごとに明細書と実績記録票の順に重ねた状態で提出してください。 ＜請求書＞ ①内訳の合計欄の金額漏れがないか確認してください…

（１）申請書の個人番号の記載について マイナンバー制度開始に伴い、平成 28 年 4 月 1 日より移動支援事業利用申請書に障 がい者及び障…

氏名） 利用者受給者番号 12227 利用者氏名 利用サービス 就労移行支援 ・ 就労継続支援 A 型 ・ 就労継続支援 B 型 サービス提供 事業所情報 事業…

氏 名 個人番号 居 住 地 〒 電話番号 フリガナ 生年月日 平成・令和 年…

氏 名 個人番号 居 住 地 〒 電話番号 フリガナ 生年月日 平成・令和 年 …

10 口座名義・番号 ・口座登録依頼書…① ・左記①は「口座登録依頼 書」を使ってください。 11 その他 変更内容によって、提出いただく書類 が異な…

和 年 月分 事業所番号 事業者及び その事業所 の名称 費 用 の 額 計 算 欄 コード サービス内容 算定単位額 算定 回数 当月算定額 摘 要 １０１１…

番号 提出 確認事項 備 考 申 請 書 第９号様式 1 □重度訪問介護・同行援護・行動援護のうち、利用者に 提供する障害福祉サービスの指定を受け、事業を実施し…

番号 提出 確認事項 備　　考 申 請 書 第９号様式 1 □重度訪問介護の指定を受け、事業を実施しているか － 2 □定款等により、法人の事業内容に位置付けて…

●丁目●番●号 電話番号 ０４７-○○○-△△△△ 代表者の職名及 び氏名 職名 理事長 フリガナ ウラヤス タロウ 氏 名 浦安 太郎 代表者の住所 浦安市当…

●丁目●番●号 電話番号 ０４７-○○○-△△△△ 法人の種類 ＮＰＯ法人 代表者の職名及 び氏名 職名 理事長 フリガナ ウラヤス タロウ 氏 名 浦安 太郎…

書 利 用 者 証 番 号 ●●●● 支給決定障害者等 氏 名 浦安 太郎 障がい程度区分及び 障がい児程度区分 障がい児支援区分２ 費 用 の 額 計 算 欄…

。 10 口座名義・番号 ・口座登録依頼書…① ・左記①は「口座登録依頼書」を使 用してください。 11 その他 変更内容によって、提出いただく書類が異 なりま…

9:00 利用者証 番 号 5 水 4 火 曜日 4 ： ： ： ： ： ： ： ： ： サービス提供実績 算定 時間数 1 給付額 1,8209:00 13:…

9,990 事業所番号 ●●●●●●●● 請求事業者 住 所 （所在地） 〒279-8501 浦安市猫実１－１－１ 電話番号 ０４７－３５１－１１１１ 名 称…