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書（任意様式）※事業所名（グループホーム名）、事業所住所、 提供サービス、定員、世話人配置、事業内容は必ず記載すること。 ③令和６年度浦安市障がい者グループホー…

意様式。ただし、事業所名（グループホーム名）、事業所住所、提供サービス、定員、世話人配置、事業内容は必ず記載すること） 浦安市障がい者グループホーム運営費補助…

浦安市内 No 事業所名 住所 電話番号 FAX番号 主 な 対 象 　 備考 受付時間 受付休業日 サービス提供時間 サービス提供休業日 1 ワンダー・あいら…

法人(団体)名 事業所名 （株）○○○サービス ●●事業所 職・氏名 職・氏名 代表取締役 浦安 太郎 職・氏名 ●●事業所長 猫実 花子 職・氏名 管理者 浦…

No 事業所名 　 　　 住所 電話番号 1 マリン 〒 279-0042 浦安市東野1－7－5 070-8693-9344 2 ケアリッツ浦安 〒 279-0…

と日中一時支援事 業所名が一致しない場合には、法人名の次の行に日中一時支援事業所名を記載して下さい。 例）社会福祉法人●●●● 日中一時支援事業△△△ ③…

人名と移動支援事 業所名が一致しない場合には、法人名の次の行に移動支援事業所名を記載して下さい。 記載例）社会福祉法人●●●● 移動支援事業△△△ ③請求…

け出ます。 事 業 所 名称 舞浜富士見日中一時支援事業所 所在地 浦安市富士見●丁目●番●号 変更のあった事項 新 管理者 施設長 富士見花子 支援員 当代島…

0 2 4 2 事業所名 ●●●● （株）○○○サービス 障がい児支援区分及び 障がい者支援区分 1,000 7,280 利用者 負担額 火 送迎加算分（往復）…

ださい。 なお、事業所名・代表者・住所などの変更があった場合は、口座登録依頼書にて変更の届け出が必要となります。 口座登録依頼書 請求書の様式 以下の請求書…

供 事業所情報 事業所名： 事業所番号： 電話番号： 在宅サービスを提供する曜日 月・火・水・木・金・土・日 在宅サービス提供内容 （具体的に記載すること） 在…

調査票作成協力事業所名 全介助一部介助介助なし 市町村職員記入欄 調査項目 食事 排泄 12227 なし 週１回 以上 ほぼ 毎日 ⑩他者と交流することの不 …

さい。 Ⅲ「指定事業所名称等」欄 ① 「事業所名称」、「所在地」等は、事業所の指定申請内容等と一致させてください。 ② この様式に書ききれない場合は、記入を省略…

無 相談支援 事業所名 相談支援 専門員名 利 用 サ ー ビ ス ・ 施 設 等 ❹ 施設・事業者名 受給者証 利用日(火 AM 等) 利用内容（例：OT …

事業 － 3 □事業所名称及び所在地 □事業の目的 □営業日及び営業時間、サービス提供日及びサービス提供 時間 □従業者の職種及び員数（管理者・サービス提供責任…

事業 － 3 □事業所名称及び所在地 □事業の目的 □営業日及び営業時間、サービス提供日及びサービス提供 時間 □従業者の職種及び員数（管理者・サービス提供責任…

●丁目●番●号 事業所 名称 ○○○○ 所在地 浦安市入船●丁目●番●号 電話番号 ０４７-●●●-△△△△ 管理者の職名及 び氏名 職名 施設長 フリガナ イ…

れ 状況 ※4 事業所名 運営法人名 住所 連絡先 受付時間

所番号 浦安市 事業所名称 うらやす事業所 担当者名 浦安 太郎 電話番号 123-456-7890 ＦＡＸ番号 098-765-4321 番号 受 給 者 証…

由 事業所番号 事業所名称 担当者名 電話番号 番号 受 給 者 証 番 号 サービス提供年月 受給者氏名 浦安市 申 立 事 由