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はめて算出した点数の合計が13点以上であること。 注記：従来の個別サポート加算（1）に該当する児童で、個別サポート加算（1）（重度）以外の方がこれに該当します …

の額 以下の費用の合計額（空室補助分は、ア・イのいずれか少ない方の額） 運営費の補助分 補助基準額に、補助対象事業利用者の入居延月数を乗じた額から、共同生活…

７ 12 1.7 合計 81（※3） 123.8（※4） 19.7 ※１：「不足していると思う人数」を算出するために用いる数値であり、回答結果から は省略して…

0 ２ 5,600 合計 ４ 662,800 サービス提供年月日を入力しま 国で定めた負担上限額の区分ごと に件数と金額を入力します。 ＜児童通所無償化＞ 浦安…

区分 4,600 合計 ＜児童通所無償化＞ 浦安市障害児通所給付費明細書（浦安市助成分） 請 求 業 者 指定事業所番号 名称 令和 年 月分 対象者氏名 国…

重度） ⑤～⑳の✔の合計が13点以上になる・・・個別サポート加算（Ⅰ） 反復的行動 読み書き 支援不要 (０点) 支援が必要な 場合がある (１点) 常に支援 …

ア及びイに掲げる額を合計した額 ア 別表の各区分ごとに当該補助基準額の欄に掲げる額に当該区分に係る 補助対象事業利用者に係る月間利用者延べ人数を当該月の日数で除…

3 4,900 合計 5 9,000 平成 2 6 年 0 6 月分 区分ごとにまとめて下さい 浦安市介護給付費等明細書（浦安市助成分） 請 求…

2 9,838 合計 4 13,938 平成 2 6 年 0 6 月分 区分ごとにまとめて下さい 明細書の市助成額の合計をいれ、請 求してください。…

区分 4,600 合計 浦安市介護給付費等明細書（浦安市助成分） 請 求 業 者 指定事業所番号 名称 平成 年 月分 対象者氏名 国区分 市区分 利用者が負…

中学生 48 人 合計 442 人 高校生 35 人 １８～６４歳 212 人 ６５歳以上 7 人 合計 442 人 年度 令和２年度 令和３年度 令和４年度…

歳以上 231 合計 642 伴う 599 伴わない 43 合計 642 男性 333 女性 309 合計 642 身体（視覚以外） 283 …

① 利用者本人の合計所得金額及び障害者基礎年金等の収入の合計額が８０万円以下のもの ② ①以外のもの ３．市町村民税課税世帯（障害者:所得割 16万円未…

① 利用者本人の合計所得金額及び障害者基礎年金等の収入の合計額が８０万円以下のもの ② ①以外のもの ３．市町村民税課税世帯（障害者:所得割 16万円未…

000 当月費用の額合計 ①264,000 摘 要 以前は①額でした が、請求（額）は、 この額になりま す。 自己負担のある利用者で、 利用者負担（1 割）の…

000 当月費用の額合計 ① 11,100 利 用 者 負 担 額 等 利用者負担額等の内訳 当月算定額 摘 要 利用者負担額 910 200 当月利用者負担額…

㊞ 令和４年１月分 合計 利用者 確認印 ㊞ ㊞ 1,1109,990 記入例

0 １ 1,800 合 計 9,990 事業所番号 ●●●●●●●● 請求事業者 住 所 （所在地） 〒279-8501 浦安市猫実１－１－１ 電話番号 ０４７…

算 1 1,800 合 計 9,990 請求 事業者 住 所 （所在地） 〒279-8501 浦安市猫実１－１－１ 電話番号 ０４７－３５１－１１１１ 法人(団…

業 未就業 その他 合計 「サポートファイルうらやす」交付申請書 申請日 令和 年 月 日 こどもの名前 年 月 日生 保護者の名前 続柄 住所 電話 （ ） …