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中学生 49 人 合計 451 人 高校生 31 人 １８～６４歳 22４人 ６５歳以上 9 人 合計 451 人 （３）…

歳以上 216 合計 654 伴う 607 伴わない 47 合計 654 男性 330 女性 324 合計 654 身体（視覚以外） 256 …

(２点) 判定可否 合計 点 ①～④のうち「全介助」が３つ以上。 ⑤～⑳の✔の合計が13点以上になる。 ⑲　対人面の不安緊張・集団への不適応 ⑳　読み書き 個別…

７ 12 1.7 合計 81（※3） 123.8（※4） 19.7 ※１：「不足していると思う人数」を算出するために用いる数値であり、回答結果から は省略して…

区分 4,600 合計 ＜児童通所無償化＞ 浦安市障害児通所給付費明細書（浦安市助成分） 請 求 業 者 指定事業所番号 名称 令和 年 月分 対象者氏名 国…

0 ２ 5,600 合計 ４ 662,800 サービス提供年月日を入力しま 国で定めた負担上限額の区分ごと に件数と金額を入力します。 ＜児童通所無償化＞ 浦安…

ア及びイに掲げる額を合計した額 ア 別表の各区分ごとに当該補助基準額の欄に掲げる額に当該区分に係る 補助対象事業利用者に係る月間利用者延べ人数を当該月の日数で除…

3 4,900 合計 5 9,000 平成 2 6 年 0 6 月分 区分ごとにまとめて下さい 浦安市介護給付費等明細書（浦安市助成分） 請 求…

区分 4,600 合計 浦安市介護給付費等明細書（浦安市助成分） 請 求 業 者 指定事業所番号 名称 平成 年 月分 対象者氏名 国区分 市区分 利用者が負…

2 9,838 合計 4 13,938 平成 2 6 年 0 6 月分 区分ごとにまとめて下さい 明細書の市助成額の合計をいれ、請 求してください。…

000 当月費用の額合計 ①264,000 摘 要 以前は①額でした が、請求（額）は、 この額になりま す。 自己負担のある利用者で、 利用者負担（1 割）の…

0 １ 1,800 合 計 9,990 事業所番号 ●●●●●●●● 請求事業者 住 所 （所在地） 〒279-8501 浦安市猫実１－１－１ 電話番号 ０４７…

000 当月費用の額合計 ① 11,100 利 用 者 負 担 額 等 利用者負担額等の内訳 当月算定額 摘 要 利用者負担額 910 200 当月利用者負担額…

㊞ 令和４年１月分 合計 利用者 確認印 ㊞ ㊞ 1,1109,990 記入例

算 1 1,800 合 計 9,990 請求 事業者 住 所 （所在地） 〒279-8501 浦安市猫実１－１－１ 電話番号 ０４７－３５１－１１１１ 法人(団…

業 未就業 その他 合計 「サポートファイルうらやす」交付申請書 申請日 令和 年 月 日 こどもの名前 年 月 日生 保護者の名前 続柄 住所 電話 （ ） …

の表紙に、事業所等の合計数がわかるよう「事業所等の合計 ○ ○ヵ所」と記入してください。 Ⅳ「障害者総合支援法施行規則（児童福祉法施行規則）に基づく届出事項」欄…