介護給付費等の指定 番号を記入 サービス提供月で記載 浦安市介護給付費等請求書(浦安市助成分) 平成 26年 月 日 浦安市長 殿 請 求 業…
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介護給付費等の指定 番号を記入 サービス提供月で記載 浦安市介護給付費等請求書(浦安市助成分) 平成 26年 月 日 浦安市長 殿 請 求 業…
業 者 指定事業所番号 住所 電話番号 名称 職・氏名 下記のとおり請求します。 平成 年 月分 請求金額 百万 千 円 区分 件数 金額 区分 37,200…
業 者 指定事業所番号 住所 電話番号 名称 職・氏名 ○印 下記のとおり請求し…
介護給付費等の指定 番号を記入 サービス提供月で記載 浦安市介護給付費等請求書(浦安市助成分) 平成 26年 月 日 浦安市長 殿 請 求 業…
10 口座名義・番号 ・口座登録依頼書…① ・左記①は「口座登録依頼 書」を使ってください。 11 その他 変更内容によって、提出いただく書類 が異な…
10 口座名義・番号 ・口座登録依頼書…① ・左記①は「口座登録依頼書」を使用 してください。 11 その他 変更内容によって、提出いただく書類が異 …
者 ふりがな 個人番号 氏 名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふりがな 個人番号 通所給付決定に 係る児童氏名 生年月日 続 柄 身体障害者 手 帳 番 号 …
年 月 日 受給者証番号 保護者同意日 年 月 日 (担当者) (TEL) 【調査実施者の方へ】 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯…
住所 電話番号 1 マリン 〒 279-0042 浦安市東野1-7-5 070-8693-9344 2 ケアリッツ浦安 〒 279-0002 浦安市北…
事業所名 住所 電話番号 FAX番号 主 な 対 象 備考 受付時間 受付休業日 サービス提供時間 サービス提供休業日 1 ワンダー・あいらんど 浦安市当代…
業 者 指定事業所番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 住所 浦安市猫実1-1-1 電話番号 047-351-1111 名称 うらやす児童発達支援事業…
(1)申請書の個人番号の記載について マイナンバー制度開始に伴い、平成 28 年 4 月 1 日より移動支援事業利用申請書に障 がい者及び障…
します。 ※利用者番号順に利用者ごとに明細書と実績記録票の順に重ねた状態で提出してください。 <請求書> ①内訳の合計欄の金額漏れがないか確認してください…
氏名) 利用者受給者番号 12227 利用者氏名 利用サービス 就労移行支援 ・ 就労継続支援 A 型 ・ 就労継続支援 B 型 サービス提供 事業所情報 事業…
氏 名 個人番号 居 住 地 〒 電話番号 フリガナ 生年月日 平成・令和 年…
氏 名 個人番号 居 住 地 〒 電話番号 フリガナ 生年月日 平成・令和 年 …
和 年 月分 事業所番号 事業者及び その事業所 の名称 費 用 の 額 計 算 欄 コード サービス内容 算定単位額 算定 回数 当月算定額 摘 要 1011…
番号 提出 確認事項 備 考 申 請 書 第9号様式 1 □重度訪問介護・同行援護・行動援護のうち、利用者に 提供する障害福祉サービスの指定を受け、事業を実施し…
番号 提出 確認事項 備 考 申 請 書 第9号様式 1 □重度訪問介護の指定を受け、事業を実施しているか - 2 □定款等により、法人の事業内容に位置付けて…
●丁目●番●号 電話番号 047-○○○-△△△△ 代表者の職名及 び氏名 職名 理事長 フリガナ ウラヤス タロウ 氏 名 浦安 太郎 代表者の住所 浦安市当…