3 4,900 合計 5 9,000 平成 2 6 年 0 6 月分 区分ごとにまとめて下さい 浦安市介護給付費等明細書(浦安市助成分) 請 求…
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3 4,900 合計 5 9,000 平成 2 6 年 0 6 月分 区分ごとにまとめて下さい 浦安市介護給付費等明細書(浦安市助成分) 請 求…
区分 4,600 合計 浦安市介護給付費等明細書(浦安市助成分) 請 求 業 者 指定事業所番号 名称 平成 年 月分 対象者氏名 国区分 市区分 利用者が負…
4,600 合計 浦安市介護給付費等明細書(浦安市助成分) 請 求 業 者 指定事業所番号 名称 令和 年 …
2 9,838 合計 4 13,938 平成 2 6 年 0 6 月分 区分ごとにまとめて下さい 明細書の市助成額の合計をいれ、請 求してください。…
ア及びイに掲げる額を合計した額 ア 別表の各区分ごとに当該補助基準額の欄に掲げる額に当該区分に係る 補助対象事業利用者に係る月間利用者延べ人数を当該月の日数で除…
重度) ⑤~⑳の✔の合計が13点以上になる・・・個別サポート加算(Ⅰ) 反復的行動 読み書き 支援不要 (0点) 支援が必要な 場合がある (1点) 常に支援 …
0 2 5,600 合計 4 62,800 国で定めた負担上限額の区分ごと に件数と金額を入力します。 サービス提供月を入力します。 記入例 浦安市介護給付費等…
歳以上 231 合計 642 伴う 599 伴わない 43 合計 642 男性 333 女性 309 合計 642 身体(視覚以外) 283 …
中学生 48 人 合計 442 人 高校生 35 人 18~64歳 212 人 65歳以上 7 人 合計 442 人 年度 令和2年度 令和3年度 令和4年度…
① 利用者本人の合計所得金額及び障害者基礎年金等の収入の合計額が80万円以下のもの ② ①以外のもの 3.市町村民税課税世帯(障害者:所得割 16万円未…
① 利用者本人の合計所得金額及び障害者基礎年金等の収入の合計額が80万円以下のもの ② ①以外のもの 3.市町村民税課税世帯(障害者:所得割 16万円未…
000 当月費用の額合計 ①264,000 摘 要 以前は①額でした が、請求(額)は、 この額になりま す。 自己負担のある利用者で、 利用者負担(1 割)の…
0 1 1,800 合 計 9,990 事業所番号 ●●●●●●●● 請求事業者 住 所 (所在地) 〒279-8501 浦安市猫実1-1-1 電話番号 047…
㊞ 令和4年1月分 合計 利用者 確認印 ㊞ ㊞ 1,1109,990 記入例
000 当月費用の額合計 ① 11,100 利 用 者 負 担 額 等 利用者負担額等の内訳 当月算定額 摘 要 利用者負担額 910 200 当月利用者負担額…
の表紙に、事業所等の合計数がわかるよう「事業所等の合計 ○ ○ヵ所」と記入してください。 Ⅳ「障害者総合支援法施行規則(児童福祉法施行規則)に基づく届出事項」欄…
算 1 1,800 合 計 9,990 請求 事業者 住 所 (所在地) 〒279-8501 浦安市猫実1-1-1 電話番号 047-351-1111 法人(団…
業 未就業 その他 合計 「サポートファイルうらやす」交付申請書 申請日 令和 年 月 日 こどもの名前 年 月 日生 保護者の名前 続柄 住所 電話 ( ) …