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１項第２号） 年度 浦安市重度障がい者等就労支援特別事業承諾書 （宛先）浦安市長 浦安市重度障がい者等就労支援特別事業の利用を希望する者から依頼がありましたの …

ポートセンター ４．浦安市が目指す地域生活支援拠点のイメージ 緊急時に備え、市が行う「障 がい者緊急時支援事業」に事 前登録しておきます。見守り や介助が必要と…

報） 住 所 浦安市猫実○―○―○ 氏 名 浦安 太郎 生年月日 平成 29年 1月 1日生 病名・診断名 広汎性発達障害（Ｆ84） …

第４条第１項） 浦安市児童発達支援・放課後等デイサービス利用者負担額助成金交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 住所 浦安…

（提出先） （宛先）浦安市長 　　　年　　　月　　　日 住　所 電話　　　　　（　　　　） 氏　名 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 支給…

【浦安市】障害児支援利用計画案（セルフプラン） 児童氏名 計画作成日 年 月 日 生年月日 年 月 日 （ 歳 ） 連…

記載例 【浦安市】障害児支援利用計画案（セルフプラン） 児童氏名 ○○ ○○ 計画作成日 令和４年６月２０日 生年月日 平 成 29 年 …

廃止届 （宛先）浦安市長 以下の理由により、介護給付費・訓練等給付費・障害児通所給付費の支給廃 止を届け出ます。 支給決定内容： 廃止理由： …

【浦安市】サービス等利用計画案（セルフプラン） 氏 名 計画作成日 年 月 日 生年月日 連絡先 住 所 浦安市 計…

記載例 【浦安市】サービス等利用計画案（セルフプラン） 氏 名 ○○ ○○ 計画作成日 令和４年６月２０日 生年月日 平成 7年 5月 …

ています。 さらに浦安市では、独自に利用者負担額の助 成を行っています。児童発達支援・放課後等デ イサービスの利用者負担額については半額を 助成しています。 …

ています。 さらに浦安市では、独自に利用者負担額 の助成を行っています。 区分 世帯の収入状況 負担上限月額 （国） 負担上限月額 （浦安市独自）…

１号様式（第５条） 浦安市障がい者等移動支援利用申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 申請者 移動支援を利用したいので、浦安市障がい者等移動支援事業の実施に関す…

氏名 対象者 住所 浦安市 （対象者が 18 歳未満の場合） 保護者 氏名 （続柄） 保護者 住所 浦安市 （宛先）浦安市長

号様式(第10条) 浦安市障がい者等移動支援利用申請事項変更届 年 月 日 （宛先）浦安市長 届出人 住 所 氏 名 個人番号 電 話 ( ) 年 月 日付け …

号様式(第11条) 浦安市障がい者等移動支援利用辞退届 年 月 日 （宛先）浦安市長 届出人 住所 氏名 電話 ( ) 年 月 日付け 第 号をもって決定のあっ…

浦安市移動支援事業 就労証明書 年 月 日 （宛先）浦安市長 雇用主 住 所 (法人の場合にあっては所在地) 氏 名 (法人の場合にあっては法人名及び代表者…

用に関する同意書 「浦安市障がい者等移動支援事業」の申請のために必要が あるときは、保育幼稚園課または青少年課に提出済みである 「雇用証明書」または「診断書」の…

式（第５条第１項） 浦安市重度訪問介護利用対象者大学等修学支援事業利用申請書 年 月 日 (宛先) 浦安市長 重度訪問介護利用対象者大学等修学支援事業を利用した…

0 8:00 年度 浦安市重度訪問介護利用対象者大学等修学支援事業利用計画書 月間利用予定時間 修学先 ７月 時間 学内支援 時間 通学支援 時間 【修学に必要…