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合 計 所 得 金 額 円 ※申請する月の属する年度(申請する月が4月から6月までの場合にあっては、前年度)分の合計所得金額を記入し てください。 (2) 収入…
デイサービス費用合計額 円 利 用 者 負 担 額 円 ( 浦 安 市 ) 請 求 額 円