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2024年3月25日

浦安市計画相談支援依頼事業所届出書 (PDF 88.2KB) pdf

出 に 係 る 児 童 氏 名 生年月日 続 柄 計画相談支援 を 依 頼 し た 特 定 相 談 支 援 事 業 所 ふりがな 事業所名 所 在 地 連絡先 …

2024年3月28日

(2)浦安市障害児相談支援依頼事業所届出書 (PDF 87.6KB) pdf

出 に 係 る 児 童 氏 名 生年月日 続 柄 障害児相談支 援を依頼した 障 害 児 相 談 支 援 事 業 所 ふりがな 事業所名 所 在 地 連絡先 ※…

2024年8月6日

(2-2)(令和6年10月1日以降の申請時に使用)浦安市障害児通所支援利用者負担額助成金交付申請書 pdf

申 請します。 児 童 氏 名 保護者との続き柄 生 年 月 日 年 月 日生 保 護 者 氏 名 住 所 生 年 月 日 年 月 日生 利 用 施 設 名 希…

2024年5月21日

(1)浦安市障害児通所給付費支給申請書(両面印刷) (PDF 134.8KB) pdf

支給申請に係る 児 童 氏 名 生年月日 続 柄 身体障害者 手 帳 番 号 療育手帳 番 号 精神障害者保健 福祉手帳番号 疾病名 被保険者証の 記号及び番号…

2024年6月14日

様式19号:浦安市高額障害児通所給付費支給申請書 (PDF 85.7KB) pdf

決定に 係 る 児 童 氏 名 生 年 月 日 個 人 番 号 サービス利用月の世帯における対象費用の支払合計額 申 請 に 係 る サ ー ビス利用月サービス…

2024年3月25日

浦安市介護給付費訓練等給付費特定障害者特別給付費地域相談支援給付費申請内容変更届出書 (PDF 70 pdf

支給決定に係る 児 童 氏 名 生年月日 続 柄 変更した事項 (該当するもの に○を付けて ください。) 支 給 (給 付 ) 決定障害者等 ( 保 護 者 …

2024年3月25日

(1)(浦安市介護給付費訓練等給付費特定障害者特別給付費地域相談支援給付費支給申請書(両面印刷) ( pdf

支給申請に係る 児 童 氏 名 生年月日 続 柄 身体障害者 手 帳 番 号 療育手帳 番 号 精神障害者保健 福祉手帳番号 疾病名 被 保 険者 証の 記号及…

2024年3月25日

(2)浦安市介護給付費訓練等給付費特定障害者特別給付費地域相談支援給付費支給決定変更申請書(両面印刷 pdf

支給申請に係る 児 童 氏 名 生年月日 続 柄 身体障害者 手 帳 番 号 療育手帳 番 号 精神障害者保健 福祉手帳番号 疾病名 被保険者証の 記号及び番号…

2024年11月14日

(3)就学児サポート調査・給付決定時調査票 (PDF 186.8KB) pdf

年月日 ふりがな 児童氏名 (保護者) 調査日 調査者所属 調査者氏名 領 域 項 目 以下に該当の番 号を記入 (1)食事 ① 一人で食べることが できる ②…

2024年3月25日

浦安市計画相談支援給付費支給申請書 (PDF 80.3KB) pdf

支給申請に係 る児童氏名 生年月日 続 柄 申請書提出者 □申請者本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) ふ り が な 本人と の関係氏 名 住 所 …

2024年3月28日

(1)浦安市障害児相談支援給付費支給申請書 (PDF 82.1KB) pdf

申 請 に 係る児童 氏 名 生年月日 続 柄 備考 通所受給者証を添付してください。 申請書提出者 □申請者本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) ふ…

2024年3月28日

浦安市障害児通所給付費申請内容変更届出書 (PDF 66.8KB) pdf

所給付決定に 係る児童氏名 生年月日 続 柄 変更した事項 (該当するもの に○を付けてく だ さ い 。 ) 通 所 給 付 決 定 保 護 者 ①氏名 ②居…

2022年7月28日

(2-1)浦安市児童発達支援・放課後等デイサービス利用者負担額助成金交付申請書 (PDF 95.7K pdf

請します。 児 童 氏名 保護者と の続柄 生年月日 年 月 日 性 別 保 護 者 氏名 住所 浦安市 生年月日 年 月 …

2022年7月28日

(1)セルフプラン(児童) (PDF 81.1KB) pdf

ルフプラン) 児童氏名 計画作成日 年 月 日 生年月日 年 月 日 ( 歳 ) 連絡先 住 所 浦安市 …

2024年6月14日

様式53号:浦安高額障害福祉サービス費等支給申請書 (PDF 100.5KB) pdf

決 定 に 係る児童氏名 生 年 月 日 個 人 番 号 サービス利用月の世帯における対象費用の支払合計額 申 請 に 係 る サ ー ビス利用月サービス利用…

2024年3月28日

浦安市通所受給者証等再交付申請書 (PDF 72.4KB) pdf

所給付決定に 係る児童氏名 生年月日 続 柄 申請書提出者 □通所給付決定保護者本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) ふりがな 本人と の関係氏 名 住…

2024年3月25日

浦安市障害福祉サービス利用者負担上限額管理事務依頼届出書 (PDF 96.7KB) pdf

上限額管理に 係る児童氏名 続 柄 負担上限月額の管理の依頼を受けたサービス提供事業所(負担上限月額管理事業所)記載欄 上記の者から、 年 月 日に依頼のあった…

2024年3月25日

浦安市受給者証等再交付申請書 (PDF 74.5KB) pdf

決 定 に 係る児童氏名 生年月日 続 柄 申請書提出者 □支給(給付)決定障害者等(保護者)本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) ふりがな 本人と …

2022年7月28日

(1)セルフプラン(児童)記載例 (PDF 177.2KB) pdf

ルフプラン) 児童氏名 ○○ ○○ 計画作成日 令和4年6月20日 生年月日 平 成 29 年 6 月 1 日 ( 5 歳 ) 連絡先 0…

2022年10月4日

就労証明書または診断書の代用に関する同意書 (PDF 19.9KB) pdf

年 月 日 児童氏名 保護者氏名 住所 施設名 保育園 児童育成クラブ (宛先)浦安市長 保育所または児童育成クラブをご利用の保護者の皆様へ 【就労証…