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い者虐待防止法では3種類の障がい者虐待について定められています。 養護者による虐待 障がいのある人の生活の世話や金銭の管理などをしている家族や親族、同居する人…

利用中のサービスの種類と内容等： 申 請 す る サ ー ビ ス サービスの種類 申請に係る具体的内容 □児童発達支援 □医療型児童発達支援 □放課後等デイサ…

受 給 者 証 の 種 類 1 通所受給者証 2 肢体不自由児通所医療受給者証 通所受給 者証番号 ふりがな 個人番号 通所給付決定 保 護 者 氏 名 生年月…

利用中のサービスの種類と内容等： 介 護 保 険 サ ー ビ ス 要介護認定 有・無 要介護度 要支援( )・要介護 1 2 3 4 5 利用中のサービスの種…

収入(年収) 区分 種 類 収入額 稼得等 収 入 障害年金等(障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金、特別障害給付金、 障害を事由に支給される労災による年金…

受 給 者 証 の 種 類 1 障害福祉サービス受給者証 2 地域相談支援受給者証 3 療養介護医療受給者証 受給者 証番号 ふりがな 個人番号 支 給 ( 給…

利用中のサービスの種類と内容等： 介 護 保 険 サ ー ビ ス 要介護認定 有・無 要介護度 要支援( )・要介護 1 2 3 4 5 利用中のサービスの種…

品/役務 物品／役務分類 具体的な製品・サービス内容/役務内容 サービス種別 事 業 所 名 運営法人 電話 担当者名 物品 食品 かすてら 就労B なゆたぐり…

╱1 食(味は 8 種類から選んでもらうクッキーコーンが美 味しいソフトアイスクリームです。)ゴールデンウィークから夏季 限定でかき氷・ラムネジュースも販売しま…

と サービスの種類 (希望するものに○) 支給量 障害福祉サービス等を利用して 実現したいこと 訪 問 系 居宅 身体介護 月 …

い。 サービスの種類 (希望するものに○) 支給量 障害福祉サービス等を利用して 実現したいこと 日 中 活 動 系 居 住 系 保 …

と サービスの種類 (希望するものに○) 支給量 障害福祉サービス等を利用して 実現したいこと 日 中 活 動 系 居 住 系 保 …

安。 サービスの種類 (希望するものに○) 支給量 障害福祉サービス等を利用して 実現したいこと 訪 問 系 居宅 身体介護 月 …

CD-10（国際病名分類）コー ドがあればご記入ください。 意見・所見・附記等がある 場合はご記入ください。 記入した日付をご記入く ださい。 医療機…

３・４・５・６）/ 種類（視覚・聴覚音声言語・肢体不自由・内部障がい） 知的障がい (1) 療育手帳（ ○Ａ ・○Ａ の１・○Ａ の２・Ａの１・Ａの２・Ｂの１・…

・３・４・５・６） 種類（視覚障がい・聴覚障がい・音声言語障がい・肢体 不自由・内部障がい） 知 的 障 が い (1) 療育手帳（○Ａの１・○Ａの２・Ａの１・…

社債・各種金融資産 種 類 銘柄，振出人等 数量（口数，株数，額面金額等） ３ 不動産（土地） 所 在 地 番 地 目 地積（㎡） ４ 不動産（建物） 所 在 …

・３・４・５・６） 種類（視覚障がい・聴覚障がい・音声言語障がい・肢体 不自由・内部障がい） 知 的 障 が い (1) 療育手帳（○Ａの１・○Ａの２・Ａの１・…

・3・4・5・6) 種類(視覚・聴覚音声言語・肢体不自由・内部障がい) 知的障がい (1) 療育手帳( A ・ A の1・ A の2・Aの1・Aの2・Bの1・ …