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(第12条) 浦安市受給者証等再交付申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 受給者証の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。 受 給 者 証 の…

第6条) 浦安市通所受給者証等再交付申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 受給者証の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。 受 給 者 証 の…

こと 自立支援医療費受給者証（精神通院・更生医療・療育医療）に関すること 重度障がい者医療費助成に関すること 障がい者や障がい児の手当に関すること 難病見舞金に…

療（精神通院医療）を受給している障がい者および障がい児 障害者総合支援法対象の指定難病がある方 手続き方法 障がい事業課窓口にて申請、聞き取り調査 決定、利…

療（精神通院医療）を受給している障がい者および障がい児 障害者総合支援法対象の指定難病がある方 手続き方法 障がい事業課窓口にて申請、聞き取り調査 決定、利…

定医療費（指定難病）受給者証をお持ちの方、または診断されている方 そのほか、上記にあてはまらない場合は、事前に障がい事業課にご相談ください。 対象サービス 介…

お持ちの福祉サービス受給者証については、期限まで引き続きご利用できます。 対象となるサービス 児童発達支援 医療型児童発達支援 居宅訪問型児童発達支援 保育所…

生活保護 生活保護受給世帯 0円 0円 低所得 市町村民税非課税世帯 0円 0円 一般1（通所施設・ホームヘルプ利用の場合） 市町村民税課税世帯（所得割2…

保険証 こども医療費受給券、重度心身障害児等医療費受給者証（お持ちの方のみ） 障がい者手帳、障害福祉サービス受給者証（お持ちの方のみ） 印鑑 お薬手帳 母子手帳…

障害基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 ・ 無 ※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、…

障害基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 ・ 無 ※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、…

障害福祉サービ ス受給者証番号 居 住 地 連絡先 ふ り が な 生 年 月 日 上限額管理に 係る児童氏名 続 柄 負担上限月額の管理の依頼を受けたサービ…

療費 （指定難病 ）受給者証 同 ・別 診断あり（診断名 ） 同 ・別 ○ 障害支援区分 （１・２・３・４・５…

) (1) 生活保護受給世帯 (2) 市町村民税非課税世帯に属する者 (3) 市町村民税課税世帯(所得割 円未満)に属する者 □2 多子軽減措置に関する認定 以…

続 柄 備考 通所受給者証を添付してください。 申請書提出者 □申請者本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) ふ り が な 本人と の関係氏 名 住 …

月 日 円 生活保護受給 有・無 受給している場合開始日 年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添付するこ…

施 設 交 通 費 受 給 資 格 喪 失 届 □グループホーム入居者家賃受給資格喪失届

生活保護 生活保護受給世帯 ０円 0円 低所得 市民税非課税世帯 ０円 0円 一般１ 市民税課税世帯 （市民税所得割16万円未満） ※入所施設（20…

決定障がい者等氏名 受給者証番号 フリガナ 生年月日 　　大・昭・平・令 　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 利用者負担上限額管理を依頼（変更）し…

については、特定疾病受給者証もしくは診断書などが必要です。 ４ ※４欄は、障がい児が中学校まで必要となる場合には、保護者の就労証明書又は診断書が必要です。 【更…