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月 日 （医療機関情報） 住 所 名 称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意） 診断書・意…

消防 警察・消防・ 医療機関 発達障がい者等地域活動支援センター ソーシャルサポートセンター ４．浦安市が目指す地域生活支援拠点のイメージ 緊急時に備え、市が行…

の緊急時の受け入れや医療機関への連絡等の必要な対応 を行う機能。 【③体験の機会・場】 地域移行支援や親元からの自立等にあたって、グループホーム等の障がい…

の緊急 時の受入れや医療機関への連絡等の必要な対応を行 う機能。 （３） 体験の機会・場 病院や施設、親元からの自立にあたって、障害福 祉サービスの利用や一人暮…

対応や備えについて、医療機関との連携も含め、各機能を有機的に組み合 わせ、地域全体で支援する協力体制を構築していることが重要です。 ○ なお、上記に掲げる５つの…

例えば・・・・・ 医療機関への受診、買い物、会議、冠婚葬祭などへの外出時における 通訳や移動介助等を行います。 また電話、手紙の代筆、代読などのコミュニケーシ…

現在の健康状態 医療機関 ○ ○ メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク ○ ○ メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク 初 診 。 以 後 継 続 して通院し…

現在の健康状態 医療機関 主治医 通院頻度 服薬状況 生 活 歴 利用サービス・関係機関の状況 希望する生活と目標・サービ…

現在の健康状態 医療機関 ○○小児クリニック ○ ○ 小 児 ク リ ニ ッ ク は 、 風 邪 の と き に か か っ て い て 、 継 続 治…

現在の健康状態 医療機関 主治医 通院頻度 服薬状況 生 活 歴 利用サービス・関係機関の状況 希望する生活と目標・サービ…

医 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 申 請 す る 減 額 ・ 免 除 の 種 類 □1 負担上限月額に関する認定 以下の区分の適用を申請します…

※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共同生活援助に係るものであって入浴、排せつ又は食 事等の介護の提…

※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共同生活援助に係るものであって入浴、排せつ又は食事等の介護 の提…

ープ訓練 依頼（各種医療機関） 公認心理師随時受付 ※場合によっては相談員・専門の医師対応 高次脳機能障がい支援体制環境のネットワークづくりと連携・統合

ることに留意して、 医療機関や本人が日常的に支援を受けている介助者等との連携を図り、 個々の状態や必要な支援を丁寧に確認し、過剰に活動の制限等をしないよ うにす…