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日 年 月 日生 利 用 施 設 名 希 望 す る 支 払 方 法 窓口払い・口座振替 口座振替を希望する 場合の振込先 金 融 機 関 名 支 店 名 預…
月 日生 利用施設名 ※希望する支払 方法 窓口払い・口座振替 ※口座振替を希 望する場合の振 込先 金融機関名 支店名 預金種目 …