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障害者総合支援法 様式22号：高額障害福祉サービス費等支給申請書（下のリンク先からダウンロード） 様式22号：高額障害福祉サービス費等支給申請書 （Word…

類が変わりました。（様式は、このページ下部よりダウンロードできます） 対象 次の1から3のいずれにも該当する方 家庭裁判所において成年後見人などが選任された…

イルの「ヘルプカード様式」を印刷して、切り取って使用することもできます 電話：047-712-6397 ファクス：047-355-1294 Eメール：shoug…

利用申請書（第1号様式）（添付ファイルをダウンロード）に、以下の書類を添えて提出してください。 利用計画書（第2号様式）（添付ファイルをダウンロード） 承諾…

あります。 第1号様式（第4条第1項）申請書 （PDF 90.1KB） 第2号様式（第4条第1項第1号）計画書 （PDF 84.1KB） 第3号様式（第4…

75.3KB） 様式集 （PDF 143.1KB） 様式集 （Word 89.0KB） 添付ファイル 事業所登録名簿（令和6年6月1日現在） （PDF…

。 診断書・意見書の様式について 診断書・意見書については、医療機関で定める任意の様式で構いません。特に定めがない場合は、こちらの様式をご利用ください。 注意事…

ができます。こちらの様式をご利用ください。 セルフプラン（成人用） （PDF 106.7KB） セルフプラン（成人用） （Word 85.0KB） セルフ…

別 記 第1号様式(第2条第1項) (表) 浦安市障害児通所給付費支給申請書 (宛先)浦安市長 次のとおり申請します。 申請年月日 年 月 日 申 請 者 ふり…

第３号様式（第５条第４項） 浦安市における地域生活支援拠点の機能を担う事業所名簿 令和６年６月１日現在 - 1 - No 名 称 所在地 事業種別…

生活支援拠点の「整備手法」………………………………………Ｐ．１ 本市の地域生活支援拠点における「多機能拠点」……………………Ｐ．２ 本市の地域生活支援拠…

第21号様式(第14条第1項) 浦安市障害児相談支援給付費支給申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 障害児相談支援給付費の支給を受けたいので、次のと…

第9号様式(第6条) 浦安市通所受給者証等再交付申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 受給者証の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。 受 給…

第22号様式(第14条第2項・第4項) 浦安市障害児相談支援依頼事業所届出書 (宛先)浦安市長 届出年月日 年 月 日 次のとおり届け出ます。 区 分 新 規 …

第8号様式(第5条) 浦安市障害児通所給付費申請内容変更届出書 (宛先)浦安市長 届出年月日 年 月 日 次のとおり変更がありましたので届け出ます。 ふりがな …

第2号様式(第2条第2項・第8条第3項) 世帯状況・収入等申告書 (宛先)浦安市長 申告年月日 年 月 日 申告者住所 (保護者)氏名 次のとおり申告します。 …

第23号様式(第16条第3項) 浦安市障害福祉サービス利用者負担上限額管理事務依頼届出書 (宛先)浦安市長 届出年月日 年 月 日 次のサービス提供事業所に負担…

第17号様式(第11条) 浦安市介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費 地域相談支援給付費申 請内容変更届出書 (宛先)浦安市長 届出年月日 年 月 日…

第13号様式(第8条第1項) (表) 浦安市介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費 地域相談支援給付費支給決定変 更申請書 (宛先)浦安市長 次のとおり…

別 記 第1号様式(第2条第1項) (表) 浦安市介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費 地域相談支援給付費支給申請書 (宛先)浦安市長 次のとおり申請…