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。 診断書・意見書の様式について 診断書・意見書については、医療機関で定める任意の様式で構いません。特に定めがない場合は、下記添付ファイルの様式をご利用ください…

イルの「ヘルプカード様式」を印刷して、切り取って使用することもできます 電話：047-712-6397 ファクス：047-355-1294 Eメール：shoug…

利用申請書（第1号様式）（添付ファイルをダウンロード）に、以下の書類を添えて提出してください。 利用計画書（第2号様式）（添付ファイルをダウンロード） 承諾…

も必要です 第1号様式（第4条第1項）申請書 （PDF 104.2KB） 第2号様式（第4条第1項第1号）計画書 （PDF 85.9KB） 第3号様式（第…

75.3KB） 様式集 （PDF 143.1KB） 様式集 （Word 89.0KB） 添付ファイル 事業所登録名簿（令和6年11月1日現在） （PD…

類が変わりました。（様式は、このページ下部よりダウンロードできます） 対象 次の1から3のいずれにも該当する方 家庭裁判所において成年後見人などが選任された…

ができます。こちらの様式をご利用ください。 セルフプラン（成人用） （PDF 106.7KB） セルフプラン（成人用） （Word 85.0KB） セルフ…

障害者総合支援法 様式53号：高額障害福祉サービス費等支給申請書（次の添付ファイルをダウンロード） 様式53号：浦安高額障害福祉サービス費等支給申請書 （P…

様式２（表） ふりがな 生年月日 ふりがな 児童氏名 （保護者） 調査日 調査者所属 調査者氏名 領 域 項 目 以下に該当の番 号を記入 （１)食事 ① 一人…

第３号様式（第５条第４項） 浦安市における地域生活支援拠点の機能を担う事業所名簿 令和６年 11月１日現在 - 1 - No 名 称 所在地 事業…

あれば、活動の内容、やり方、ルールを理解して、最初から最後まで参加すること ができる。 【② 興味がある内容であれば、部分的に参加できる】 ○ 興味関心…

別 記 第1号様式(第2条第1項) (表) 浦安市障害児通所給付費支給申請書 (宛先)浦安市長 次のとおり申請します。 申請年月日 年 月 日 申 請 者 ふり…

生活支援拠点の「整備手法」………………………………………Ｐ．１ 本市の地域生活支援拠点における「多機能拠点」……………………Ｐ．２ 本市の地域生活支援拠…

第53号様式(第30条第1項) (その1) 浦安市高額障害福祉サービス等給付費支給申請書 申請年月日 年 月 日 (宛先)浦安市長 次のとおり、障害者の日常生活…

第19号様式(第13条第1項) 浦安市高額障害児通所給付費支給申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 次のとおり、高額障害児通所給付費の支給を申請しま…

別 記 第１号様式（第５条第１項） 浦安市重度訪問介護利用対象者大学等修学支援事業利用申請書 年 月 日 (宛先) 浦安市長 重度訪問介護利用対象者大学等修学支…

別記第1号様式(第4条第1項) 浦安市障害児通所支援利用者負担額助成金交付申請書 年 月 日 (宛先)浦安市長 住所 申請者 氏名 電話 ( ) 年度浦安市障害…

別 記 第１号様式（第４条第１項） 浦安市重度障がい者等就労支援特別事業利用申請書 年 月 日 (宛先) 浦安市長 重度障がい者等就労支援特別事業を利用したいの…

第３号様式（第４条第１項第２号） 年度 浦安市重度障がい者等就労支援特別事業承諾書 （宛先）浦安市長 浦安市重度障がい者等就労支援特別事業の利用を希望する者から…

土 日・祝 第２号様式（第４条第１項第１号） 備考 氏名 16:00 20:00 22:00 0:00 2:00 4:00 18:00 6:00 14:00 …