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・現在、既にサービス支給決定を受けている方は、本件にかかる申請は不要です。 ① 地域生活支援事業の利用者負担額が変更となります 移動支援事業・日中一時支援…

安市障害児通所給付費支給申請書 (宛先)浦安市長 次のとおり申請します。 申請年月日 年 月 日 申 請 者 ふりがな 個人番号 氏 名 生年月日 居 住 地 …

高額障害児通所給付費支給申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 次のとおり、高額障害児通所給付費の支給を申請します。 ふ り が な ①障害者総合支援…

・短期入所の支給決定がある場合、当該費用は事業所から本人に請求す る。 ・短期入所の支給決定がない場合、当該費用は事業所から本人に請求 し、後日…

福祉サービス等給付費支給申請書 申請年月日 年 月 日 (宛先)浦安市長 次のとおり、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令第43条の5…

病 患 者 疾病名 支 給 決 定 の 区 分 重度訪問介護 同行援護 行動援護 就 労 の 区 分 企業に雇用されている 自営業者等 就 労 先 名 称 所 …

ビス利用開始 ※支給決定期間は４月～翌年３月までの１年度単位ですので、毎年度申請手 続きが必要となります。 3 ４．利用者負担額 原則として、サー…

区分 課税・非課税 支給時間区分 ４８０・６００ 注 １ ※1欄は、障がい児(18歳未満)の場合のみ記入してください。 ２ ※2欄は、障がい児(18歳未満)と住…

···· ２ ４．支給量 ······················································· ３ ５．利用者負担…

，３００円 補装具の支給 ３７，２００円 【世帯の利用者負担額の合計】 ９，３００円＋３７，２００円＝４６，５００円 【償還される金額】４６，５００円－３７，２…

付金、 障害を事由に支給される労災による年金等、遺族基礎年金、遺族厚生年金、 遺族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等) 円 特別児童扶養手当等(特別児童扶養…

ふりがな 個人番号 支給(給付)決定 障 害 者 等 (保護者)氏名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふりがな 個人番号 支給決定に係る 児 童 氏 名 生年月日…

地域相談支援給付費支給決定変 更申請書 (宛先)浦安市長 次のとおり申請します。 申請年月日 年 月 日 申 請 者 ふりがな 個人番号 氏 名 生年月日 居…

地域相談支援給付費支給申請書 (宛先)浦安市長 次のとおり申請します。 申請年月日 年 月 日 申 請 者 ふりがな 個人番号 氏 名 生年月日 居 住 地 …

市計画相談支援給付費支給申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 計画相談支援給付費の支給を受けたいので、次のとおり申請します。 申 請 者 ふりがな …

ふりがな 個人番号 支 給 ( 給 付 ) 決定障害者等 (保護者)氏名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふりがな 個人番号 支 給 決 定 に 係る児童氏名 生…

障害児相談支援給付費支給申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 障害児相談支援給付費の支給を受けたいので、次のとおり申請します。 申 請 者 ふりがな…

望するものに○) 支給量 障害福祉サービス等を利用して 実現したいこと 日 中 活 動 系 居 住 系 保 育 所 等 ○ 児童発達支援 …

望するものに○) 支給量 障害福祉サービス等を利用して 実現したいこと 日 中 活 動 系 居 住 系 保 育 所 等 児童発達支援 月…

望するものに○) 支給量 障害福祉サービス等を利用して 実現したいこと 訪 問 系 居宅 身体介護 月 時 間 ・１回 時 間 …