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12条) 浦安市受給者証等再交付申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 受給者証の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。 受 給 者 証 の 種…

条) 浦安市通所受給者証等再交付申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 受給者証の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。 受 給 者 証 の 種…

番号 疾病名 被保険者証の 記号及び番号※ 保険者名及び 保険者番号※ ※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、肢体不自由児通所医…

氏 名 制度 受給者証番号 又は 被保険者証番号 個 人 番 号 ① 生 年 月 日 ② ③ 居 住 地 連絡先 ふ り が な 続 柄 通所給付決定に 係 …

者)氏名 制度 受給者証番号 又は 被保険者証番号 個 人 番 号 ① 生 年 月 日 ② ③ 居 住 地 連絡先 ふ り が な 続 柄 支 給 決 定 に …

疾病名 被 保 険者 証の 記号及び番号※ 保険者名及び 保険者番号※ 障害基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 ・ 無…

害福祉サービ ス受給者証番号 居 住 地 連絡先 ふ り が な 生 年 月 日 上限額管理に 係る児童氏名 続 柄 負担上限月額の管理の依頼を受けたサービス提…

番号 疾病名 被保険者証の 記号及び番号※ 保険者名及び 保険者番号※ 障害基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 ・ 無 …

柄 備考 通所受給者証を添付してください。 申請書提出者 □申請者本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) ふ り が な 本人と の関係氏 名 住 所 …

、決定通知 書・利用者証が利用者に交付されます。（郵送にて送付します。） ③ 決定通知・利用者証が利用者のお手元に届きましたたら、市の指定を受 けている事業所の…

、決定通知 書・利用者証が利用者に交付されます。（郵送にて送付します。） ③ 決定通知・利用者証が利用者のお手元に届きましたたら、市の指定を受 けている事業所の…

障がい者等氏名 受給者証番号 フリガナ 生年月日 　　大・昭・平・令 　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 利用者負担上限額管理を依頼（変更）した事…

いては、特定疾病受給者証もしくは診断書などが必要です。 ４ ※４欄は、障がい児が中学校まで必要となる場合には、保護者の就労証明書又は診断書が必要です。 【更新の…

（指定難病 ）受給者証 同 ・別 診断あり（診断名 ） 同 ・別 ○ 障害支援区分 （１・２・３・４・５・６…

（指定難病 ）受給者証 同 ・別 診断あり（診断名 ） 同 ・別 障害支援区分 （１・２・３・４・５・６） …

療費（指定難病）受給者証などをお持ちの方、または、診断されている方 訓練等 ＊浦安市＊ 障害福祉サービスの新規利用のご案内 １．障害福祉サービスにはどん…

慢性特定疾病医療受給者証 ○○ ○○ 祖父 70 同 ・別 診断あり（診断名 ） 同 ・別 特別支援学校または…

慢性特定疾病医療受給者証 同 ・別 診断あり（診断名 ） 同 ・別 特別支援学校または支援学級在籍 備考 ：…

医療（精神通院）受給者証・年金 証書（精神を事由）・診断書・ その他（ ）） 難 病 患 者 疾病名 修 学 す る 大 学 等 名 称 所 在 地 入 学 年…

医療(精神通院)受給者証・年金証書 (精神を事由)・診断書・ その他( )) 難病疾患 疾患名( ) 備 考 注 1 ※1欄は、障がい児の場合のみ記入してくださ…