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(第12条) 浦安市受給者証等再交付申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 受給者証の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。 受 給 者 証 の…

第6条) 浦安市通所受給者証等再交付申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 受給者証の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。 受 給 者 証 の…

障害基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 ・ 無 ※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、…

障害基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 ・ 無 ※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、…

障害福祉サービ ス受給者証番号 居 住 地 連絡先 ふ り が な 生 年 月 日 上限額管理に 係る児童氏名 続 柄 負担上限月額の管理の依頼を受けたサービ…

) (1) 生活保護受給世帯 (2) 市町村民税非課税世帯に属する者 (3) 市町村民税課税世帯(所得割 円未満)に属する者 □2 多子軽減措置に関する認定 以…

続 柄 備考 通所受給者証を添付してください。 申請書提出者 □申請者本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) ふ り が な 本人と の関係氏 名 住 …

療費 （指定難病 ）受給者証 同 ・別 診断あり（診断名 ） 同 ・別 ○ 障害支援区分 （１・２・３・４・５…

月 日 円 生活保護受給 有・無 受給している場合開始日 年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添付するこ…

施 設 交 通 費 受 給 資 格 喪 失 届 □グループホーム入居者家賃受給資格喪失届

生活保護 生活保護受給世帯 ０円 0円 低所得 市民税非課税世帯 ０円 0円 一般１ 市民税課税世帯 （市民税所得割16万円未満） ※入所施設（20…

決定障がい者等氏名 受給者証番号 フリガナ 生年月日 　　大・昭・平・令 　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 利用者負担上限額管理を依頼（変更）し…

については、特定疾病受給者証もしくは診断書などが必要です。 ４ ※４欄は、障がい児が中学校まで必要となる場合には、保護者の就労証明書又は診断書が必要です。 【更…

生活保護 生活保護受給世帯 ０円 0円 低所得 市民税非課税世帯 ０円 0円 一般１ 市民税課税世帯 （市民税所得割28万円未満） 4,600 円 …

査日時 年 月 日 受給者証番号 保護者同意日 年 月 日 （担当者） （TEL） 【調査実施者の方へ】 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ○ ○ （…

月 日 円 生活保護受給 有・無 受給している場合開始日 年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添付するこ…

療費 （指定難病 ）受給者証 同 ・別 診断あり（診断名 ） 同 ・別 障害支援区分 （１・２・３・４・５・６…

合に該当するときは、受給者証に記載されている利用者負担上限月額の うち、高いほうの額が基準額となります。 ア １人の障がい児が２枚の受給者証でサービスを受けてい…

小児慢性特定疾病医療受給者証 ○○ ○○ 祖父 70 同 ・別 診断あり（診断名 ） 同 ・別 特別支援学校ま…

小児慢性特定疾病医療受給者証 同 ・別 診断あり（診断名 ） 同 ・別 特別支援学校または支援学級在籍 備考…