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番号 通所給付決定 保 護 者 氏 名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふりがな 個人番号 通所給付決定に 係る児童氏名 生年月日 続 柄 変更した事項 (該当す…

番号 通所給付決定 保 護 者 氏 名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふりがな 個人番号 通所給付決定に 係る児童氏名 生年月日 続 柄 申請書提出者 □通所給…

障 害 者 等 (保護者)氏名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふりがな 個人番号 支給決定に係る 児 童 氏 名 生年月日 続 柄 変更した事項 (該当するも…

) 決定障害者等 (保護者)氏名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふりがな 個人番号 支 給 決 定 に 係る児童氏名 生年月日 続 柄 申請書提出者 □支給(給…

日 申告者住所 (保護者)氏名 次のとおり申告します。 1 世帯の状況等について 氏 名 生 年 月 日 個人番号 本人と の関係 市町村民税の 状況 申 告…

管理 対 象 者 (保 護者 )氏名 障害福祉サービ ス受給者証番号 居 住 地 連絡先 ふ り が な 生 年 月 日 上限額管理に 係る児童氏名 続 柄 負…

歳未 満）の場合は保護者の属する住民基本台帳での世帯、障がい者（18 歳 以上）の場合は障がい者本人のみとなります。 ※３ 「身体介護を伴う」、「身体介護を伴…

歳未満） の場合は保護者の属する住民基本台帳での世帯、障がい者（18 歳以上） の場合は障がい者本人のみとなります。 4 ５．利用に関するＱ＆Ａ Ｑ サービス…

児 童 氏名 保護者と の続柄 生年月日 年 月 日 性 別 保 護 者 氏名 住所 浦安市 生年月日 年 月 日生 利用施設…

日 受給者証番号 保護者同意日 年 月 日 （担当者） （TEL） 【調査実施者の方へ】 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ○ ○ （A面）児童発達…

る 場合は、通所決定保護者と生計を同じくするきょうだい（年齢問わず）の中で第２子以降の 乳幼児。 <多子軽減カウント法（例）> 市民税所得割合算額 77,…

児童発達支援 保護者からの依頼に基づき、相談員（「相談支援専門員」と言います）が、ケアプラン（「障害児支援利用計画案」と 言います）を作成し、定期的にサー…

8 歳未満の場合） 保護者 氏名 （続柄） 保護者 住所 浦安市 （宛先）浦安市長

月 日 児童氏名 保護者氏名 住所 施設名 保育園 児童育成クラブ （宛先）浦安市長 保育所または児童育成クラブをご利用の保護者の皆様へ 【就労証明書また…

必要となる場合には、保護者の就労証明書又は診断書が必要です。 【更新の場合】⇒ 窓口対応職員（ ） 新規・更新 住 所 氏 名 個人番号 電話番号 利用する 障…

が 18 歳未満）：保護者の属する住民基本台帳での世帯 ３ 利用問合せ窓口 ふる里学舎浦安デイセンター（浦安市東野 1-9-3 東野パティオ通所棟 2 階） 電…

話番号 障がい児 の保護者 ※1 フリガナ 保護者氏名 個人番号 保護者住所※2 認 定 を 受 け て い る 障 が い 身体障がい 身体障害者手帳 等級(…

8 歳未満の場合） 保護者 氏名 （続柄） 保護者 住所 浦安市 （宛先）浦安市長

変更したり、送迎する保護者等の駐車場を確保したり する。 ○聴覚過敏の児童生徒等のために教室の机・椅子の脚に緩衝材を付けて雑音 を軽減する。また、視覚情報の処理…

請者氏名 （給付決定保護者等氏名） 個人番号： 制 度 受給者証番号・被保険者証番号 生 年 月 日 明治 昭和 大正 平成 年 月 日 居 住 地 〒 電話番…