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) (1) 第2子に該当する者 (2) 第3子以降に該当する者 添付書類 在園証明等 □3 生活保護への移行予防措置(自己負担減免措置)に関する認定 生活保護へ…

柄 変更した事項 (該当するもの に○を付けてく だ さ い 。 ) 通 所 給 付 決 定 保 護 者 ①氏名 ②居住地 ③個人番号 ④連絡先 通所給付決定 …

3 4 5 6 非該当 有効 期間 利用中のサービスの種類と内容等： 介 護 保 険 サ ー ビ ス 要介護認定 有・無 要介護度 要支援( )・要介護 1 …

3 4 5 6 非該当 有効 期間 利用中のサービスの種類と内容等： 介 護 保 険 サ ー ビ ス 要介護認定 有・無 要介護度 要支援( )・要介護 1 …

柄 変更した事項 (該当するもの に○を付けて ください。) 支 給 (給 付 ) 決定障害者等 ( 保 護 者 ) ①氏名 ②居住地 ③個人番号 ④連絡先 支…

代 表 者 氏 名 該 当 す る 事 業 所 の 名 称 該当する事業所の 所在地及び連絡先 事業所を変更する 場 合 の 事 由 等 変 更 年 月 日 ※…

）～（４）の各機能に該当せず、 面的機能の一部としての役割を担う場合 は、（５）の機能を記載してください。

リストをご確認の上、該当の可能性がある方は、申請書裏 面のごきょうだいの状況をご記入ください。 所得割合算額 77,101円以上 （世帯の上限月額 4600 …

認定を受けている方は該当する区分に○をつけてください。 介護保険の要支援・要介護の認定ではありません。 1.非該当 2.区分１ 3.区分２ 4. 区分３ 5. …

てのご案内】 直近の該当する年度に保育所または児童育成クラブを利 用するために、保育幼稚園課または青少年課へ所定の「雇 用証明書」または「診断書」の提出をされ…

※以下のような方も該当する場合がありますのでご相談ください。 ○視覚に障害があり、聞こえにくくなっている方（何度も聞き直すなど） ○聴覚に障害があり、見え…

す。 後見等の区分（該当する □ に レ 印 を 付 け る こ と。） □後見 □保佐 □補助 成年被後見人等 住 所 氏 名 電 話 （ ） 成年後見人等 …

す。 後見等の区分（該当する□ にレ印を付けること。） □後見 □保佐 □補助 成年被後見人等 住 所 浦安市 氏 名 浦安 太郎 電 話 （ ） 成年後見人等…

～(3)のいずれかに該当 し、排せつの介護等が必要な方 (1)常時独り暮らしの状態の者 (2)同居する方が障がい者、65 歳 以上又は 18 歳未満の者のみ で…

） ※１１項目全てに該当する項目を記入 申請書裏面

職務を怠った場合等に該当し、懲 戒処分等に付されることがある。 （相談対応） 第６条 職員による障がいを理由とする差別に関する障がいのある人及びその 家族その他…

務 を怠った場合等に該当し、懲戒処分等に付されることがある。 （相談対応） 第６条 職員による障がいを理由とする差別に関する障がいのある人及びその 家族その他の…

職務を怠った場合等に該当し、懲 戒処分等に付されることがある。 （相談体制の整備） 第６条 職員による障がいを理由とする差別に関する障がいのある人及びその 家族…