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活用具給付用） 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名（診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその疾病名） 症状（日常生活用具を必要とす…

( 児 童 ・ 成年患者) フ リ ガ ナ 生年月日 氏 名 居 住 地 連絡先 個人番号 疾 病 名 手帳の有無 児 童 の 保 護 者 （対象者 が児童の …

手帳の写し又は難病 患者であることを証する書類の写し（第３条第１項第２号に該当する者のみ） ５ 移動に困難を伴うことを証する医師の意見書（第３条第１項第２号イに…

行う障がい者等（難病患者を含む） ２．対象種目の性能等 本市が定める内容を満たす性能等であること（裏面参照） 基準額（80,000円）に満たない場合は、「①正弦…

50 ○ ○ 35 患者等搬送介護タクシー　シモムラ 船橋市坪井西2-7-21 047-461-0676 ○ ○ 36 森田福祉サービス 船橋市前貝塚町746 …

るよう記載する。難病患 者等については、身体症状等の変動状況や日内変動等についても記載する。） 必 要 と 認 め る 補 装 具 補装具の種目，名称 処 方 …

・精神障がい者・難病患者等 振込 金融 機関 銀行名 銀行 支店 フリガナ 口座名義 口座番号 注 振込金融機関欄は、口座振込みの方…

円 ３年 ３ 難病患者等 区 分 種目 性能等 対象者 基準額 耐用 期間 介 護 ・ 特殊寝台・ 訓練用ベッ ド 腕、脚等の訓練用器 具を…