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がい・その他 【確認事項】（該当する場合は、必ず□に✓印をつけてください。） □ 私は、公共交通機関等を利用するために交通系ＩＣカードを利用しています。 □ 私…

□予約不要 チェック項目 高速道路 □ 利用あり（支払い方法： □ＥＴＣカード □現金） □ 利用なし 運行経路図 □ 運行ルートに指定がある場合は、運行経路図…

□予約不要 チェック項目 高速道路 □ 利用あり（支払い方法： □ＥＴＣカード □現金） ☑ 利用なし 運行経路図 □ 運行ルートに指定がある場合は、運行経路図…

7. 特記事項 処 方 年 月 日 医 師 名 処 方 年 月 日 医 師 名

指 示 事 項 クレンザック（ダブル・シングル） ベルト内起し（部位：足関節・下腿ベルト・ ） 下腿ベルト アーチ･サポート…

ｰﾝﾃｰﾌﾞﾙ 特記事項 □KISS ｷｯﾄ □ﾗｲﾅｰ ﾊﾟｯﾄﾞ( ﾃﾞｨｽﾀﾙｶｯﾌﾟ・ｱﾙﾌｧｹﾞﾙｶｯﾌﾟ・ｱｲｽﾛｽ ﾊﾟｯﾄﾞ・ ) □片側骨盤切…

(殻は全種) 特記事項 処方 年 月 日 医師名 処方 年 月 日 医師名 義 手 処方箋 様式例 補５－１ 千葉県中央障害者相談…

申請に当たり、以下の事項について同意するので署名しま す。 費用の負担の算定のために、対象者が属する世帯の構成員及びそれ以外の者で、 現に対象者を扶養しているも…

( ) 変 更 事 項 変 更 項 目 新 旧 住 所 浦安市 浦安市 氏 名 通 所 施 設 通 所 方 法 交 通 …

者等寝具乾燥消毒申請事項変更届 年 月 日 浦安市長 様 住 所 届出人 氏 名 次のとおり変更しましたので、浦安市要介護高齢者等寝具乾燥消毒事業実施要綱第 6…

者等給食サービス申請事項変更届 年 月 日 浦安市長 様 住所 届出人 氏名 電話番号 ( ) 次のとおり申請事項を変更したので、浦安市高齢者等給食サービスに関…

・ 否 入浴時の注意事 項 上記のとおり意見する。 年 月 日 名 称 病院又は診療所 所 在 地 医 師 氏 名 ㊞

障がい者に係る下記の事項については、固く守ることを誓い ます。 記 1 入浴する際は、必ず 1 名以上の介助者をつけ、入浴に立ち会うとともに、介助に当 たります…

浦安市入浴援護申請事項変更届 年 月 日 浦安市長 様 住 所 申請者 氏 名 電話番号 浦安市入浴援護申請事項に変更が生じたので、浦安市寝たきり身体障がい者…

領 証 明 書 様 項 目 金 額 備 考 1 入 所 料 円 2 教 材 費 円 3 適正検査料 円 4 教 習 料 円 5 検 定 料 円 6 仮免許申請料…

4 助成対象となる品物 助成対象となる品物は、「紙おむつ及び尿取りパット と 関連消耗品」です。 【重要】 関連消耗品について ◎ 上限額すべてを関連…

助成資格認定申請 事項変更・資格喪失届 年 月 日 （宛先）浦安市長 住 所 届出者 氏 名 …

し 要件チェック項目（市記入欄） ①車検証に記載されている所有者である □所有者又は使用者で記載されている 例）ローン支払中 □所有者又は使用者で記…

第２ 具体的事項 ２（５）適合判定 ア 補装具費の支給に当たっては、以下により適合判定を実施すること。 （ア）…

目的 改 造 事 項 改造箇所 及 び その名称 改造経費 振 込 先 金融機関 支店名 口座番号 (フリガナ) 口座名義 …