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ら10営業日前まで その他の団体：利用する日の6カ月前から10営業日前まで 注記：受付開始日が平日でない場合は、直後の平日から受け付けを開始します 注記：宿泊を…

呈示のみで割引適用 ETCノンストップ走行時の割引適用（ETCをご利用の方のみ） 割引措置の有効期間は、申請時から2回目の誕生日まで有効です。更新申請は有効期…

添付書類 診断書その他の対象者であることを証する書類【申請時に身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳または自立支援医療（精神通院）受給者証を提示す…

市役所1F受付　他 その他 市内公民館や市役所会議室等での使用を限定に、窓口用磁気ループの貸し出しも予定しています。 ヒアリングループと音声文字変換システムにつ…

17.5% 6.その他 14 17.5% 総計 80 100.0% 設問5 手話を使いたい・覚えたいと思いますか。 回答 回答数 割合 …

（障害者総合支援法やその他の制度の給付をとして該当する場合は、この事業の対象となりません）。 対象品目 便器 特殊マット 特殊便器 特殊寝台 歩行支援用具 入…

・ 精神障がい ・ その他 ＩＣカード の 所 持 ☑ 所持している □ 所持していない※１ 確 認 事 項 必ず内容を確認の上、☑をつけて…

機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。 記入した年月日 該当するものに☑をする 対象者が18歳以…

機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。

療養費等（附加給付金その他の給付等をいう。 以下同じ。）に係る事実について、市が保有する情報により確認することを同意します。 また、高額療養費等の算定に必要な世…

⬜障がい者手帳 ⬜その他（ 要介護３ ） 必 要 な 支 援 避難時 自力歩行はできないため車いす使用 乗り降りに支えが必要 服薬１日３回あるため避難の際は持…

⬜障がい者手帳 ⬜その他（ ） 必 要 な 支 援 避難時 避難生活 災 害 時 リ ス ク の 状 況 住まい □戸建て（平屋・2 階建て・3 階建て以上）…

日前まで その他の団体 利用する日の６か月前から１０営業日前まで ＊受付開始日が平日でない場合は、直後の平日から受付を開始します。 …

〔複数回答可〕 ※ その他について、メールやアプリ等です 【設問６】 手話を使いたい・覚えたいと思いますか。 回答 １．思う ２．思わない ３．わからない 総数…

転出したため。 ４ その他（ ） 申請事項の変更 又は資格喪失の あ っ た 年 月 日 年 月 日

己負担となります。 その他のサービス費、福祉用具の費用と合わせて、１ヶ月に負担する上限額あり。 ４．申請受付開始日 令和３年４月１日 ※購入する前に、事前に、障…

るもの（天井走 行型その他住宅改修 を 伴 う も の を 除 く。） 下肢又は体幹の機能障 がい２級以上の障がい 者及び３歳以上障がい 児 159,000…

く補聴器の支給 □ その他 備考

・オーディオシュー その他（ ） ２ 現在までの補聴器装用の有無 右（有・無） 左（有・無） ３ 使用効果見込み ４ 概算額 現在までの障がいの 状況（治療の内…

貸与者との関係 ※その他の場合 氏名 利用者との関係 カナ 固定電話 電話番号 氏名 携帯電話 〒 被貸与者宅までの所要時間　　　　　　　　　　　分 カナ 固…