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祉関連団体や事業者 その他、社会福祉や社会教育など公共的な活動を行う団体 注記：年度内に一度だけ、1泊2日に限り宿泊で利用可能 2.利用人数 20人以上です。…

呈示のみで割引適用 ETCノンストップ走行時の割引適用（ETCをご利用の方のみ） 割引措置の有効期間は、申請時から2回目の誕生日まで有効です。更新申請は有効期…

市役所1F受付　他 その他 市内公民館や市役所会議室等での使用を限定に、窓口用磁気ループの貸し出しも予定しています。 ヒアリングループと音声文字変換システムにつ…

17.5% 6.その他 14 17.5% 総計 80 100.0% 設問5 手話を使いたい・覚えたいと思いますか。 回答 回答数 割合 …

（障害者総合支援法やその他の制度の給付をとして該当する場合は、この事業の対象となりません）。 対象品目 便器 特殊マット 特殊便器 特殊寝台 歩行支援用具 入…

り（支払い方法： □ＥＴＣカード □現金） □ 利用なし 運行経路図 □ 運行ルートに指定がある場合は、運行経路図を添付 備品貸出 □ 車いす（ 台） ※２台ま…

り（支払い方法： □ＥＴＣカード □現金） ☑ 利用なし 運行経路図 □ 運行ルートに指定がある場合は、運行経路図を添付 備品貸出 ☑ 車いす（ １台） ※２…

・ 視線検出式 その他の配慮 なし ・ あり（配慮の内容を以下にご記載ください） 令和 年 月 日 医療機関名 所在地 診療科名 …

重度難聴用耳かけ型 その他 メーカー 機種 装用耳 右 左 両耳 音量調整 音質調整 出力制限装置（回路名） 耳栓サイズ イヤモールド 有 無 形 状 材 質 …

動式（ 空圧・油圧・その他 ） 安全膝（ 空圧 ・ その他 ） 殻 ﾋﾝｼﾞ： 大腿遊動式 下腿遊動式 足 部 骨格 SACH 単軸 多軸 ｻｲﾑ用 殻 SAC…

能動式 電動式 その他： 装飾用 作業用 備 考 肩甲胸郭間切断用 吸着式 顆上懸垂式 ｽﾌﾟﾘｯﾄｿｹｯﾄ ソ ケ ッ ト 皮革* …

（機械式 ガス圧式 その他 ） 膝 部 固定（左 右） 遊動（左 右） 角度調整用部品（機械式 ガス圧式 その他 ） 足 部 固定（左 右…

づく補聴器の支給 □その他 備考

掃除等の介護や、 その他の日常生活上の必要なサポートを受けられるサービスです。 ■グループホーム（共同生活援助）には、世話人さんの日常的な支援があります。…

旧 氏 名 新 旧 そ の 他 変 更 年 月 日 年 月 日

者が死亡した。 3 その他( )

議申しません。 3 その他、市及び市の委託を受けた業者の指示に従います。

期入院したため 2 その他 ( )ため

なくなったため 3 その他 ( )ため 喪 失 年 月 日 年 月 日

療養費等（附加給付金その他の給付等をいう。 以下同じ。）に係る事実について、市が保有する情報により確認することを同意します。 また、高額療養費等の算定に必要な世…