金融機関名 支店名 預金種目 普通・貯蓄 口座番号 名 義 (カタカナ)レ 診療年月日 年 月 日 ~ 年 月 日 入院日数 日 診療報酬点数 点 一部負担割合…
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金融機関名 支店名 預金種目 普通・貯蓄 口座番号 名 義 (カタカナ)レ 診療年月日 年 月 日 ~ 年 月 日 入院日数 日 診療報酬点数 点 一部負担割合…
組合・農協 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 口座名義人
る場 合の振込先 預金種目 1普通 2当座 金融機関名 口座番号 支店名 名 義 添付書類 領収書の写し