[ 本文へ ]

つけていただければ、金融 機関や口座番号等の記載は不要です。 第１号様式（第４条第１項） 浦安市障がい者等バス・鉄道共通ＩＣカード利用負担額助成申請…

難病患者等 振込 金融 機関 銀行名 銀行 支店 フリガナ 口座名義 口座番号 注 振込金融機関欄は、口座振込みの方法による支払いを…

る支 払 方 法 金 融 機 関 名 口 座 番 号 普通 当座 貯蓄 ふ り が な 口 座 名 義 □ おむつ購入費の振込口座の名義…

振 込 先 金融機関 支店名 口座番号 (フリガナ) 口座名義 添付書類 1 自動車の改造箇所及び自動車改造費の明細を証するもの…

振 込 先 金 融 機 関 名 銀行 支店 口 座 番 号 普通・当座・貯蓄 口 座 名 義 人 （フリ…

を変更する方は、振込金融機関をご記入ください 郵送をご希望の場合 必要事項を記入した申請書を障がい福祉課へお送りいただければ、受理後、福祉タクシー乗車券を送付し…

込 依 頼 欄 金融機関名 本店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふりがな 口座名義人

□振込 振 込 先 金融機関名 銀行・信用金庫 信用組合・農協 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 口座名義人

容をご記入ください 金融機関 支店名 口座番号 振 込 先 （フリガナ） 口座名義

費 円 円 振込金融機 関 銀行 支店 銀行 支店 口 座 番 号 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 フ リ ガ …

合は下記を記入） 金融機関名 支 店 名 支店（ ）出張所 預 金 種 目 フ リ ガ ナ 口 座 番 号 名 義 ＊ 該当する□にレ印を付…

)・無 振 込 先 金融機関名 支店名 預金種目 普通・貯蓄 口座番号 名 義 (ｶﾀｶﾅ)レ 診療年月日 年 月 日 ～ 年 月 日 入院日数 日 診療報酬点…

□ 口座振替 金融機関名 支店名 口 座 番 号 口 座 名 義 ﾌﾘｶﾞﾅ ※注意 1 障がい者の要件の欄は、該当するものを○で囲…

普通 2当座 金融機関名 口座番号 支店名 名 義 添付書類 領収書の写し