ご用意ください） 同意書 医療機関・薬局の名称、所在地、電話番号がわかるもの（指定医療機関・薬局であることが条件。更新申請の場合は、変更がある場合のみ） 自立…
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2024年4月9日
自立支援医療（育成医療） html
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 医療・介護
） 課税状況に関する同意書兼収入申告書（以下のリンクよりダウンロード） 自立支援医療（育成医療）意見書（医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付…
2024年4月9日
軽度・中等度難聴児補聴器購入費用の助成 html
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活用具
及び課税状況に関する同意書 （PDF 9.3KB） 浦安市軽度・中等度難聴児補聴器購入費用助成金交付意見書 （PDF 117.8KB） 請求書類（決定後） …
2024年4月9日
自立支援医療（更生医療） html
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 医療・介護
） 課税状況に関する同意書兼収入申告書（以下のリンクからダウンロード） 要否意見書（医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可） 健康保険証…
2024年3月5日
浦安市障がい者グループホーム入居者家賃助成申請書 （PDF 97.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活全般
市長が確認することに同意するので、署名 します。 氏 名 添付書類 １ 契約書の写し又はこれに類する書類の写し ２ 市町村民税の非課税証明書（当該書類に係る事実…
2024年1月24日
浦安市精神障がい者入院医療費助成金支給申請書 （PDF 101.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 医療・介護
合の医療機関証明欄 同意欄 入院医療費の助成の審査に必要な世帯全員の課税状況や高額療養費等（附加給付金その他の給付等をいう。 以下同じ。）に係る事実について、市…
2023年6月27日
浦安市個別避難計画書 （PDF 222.1KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活全般
際の留意点など） 【同意欄】上記の内容について確認しました。避難支援等関係者への情報提供について承諾 します。この計画の実施は関係者自身の安全が前提であるため、…
2023年6月27日
浦安市個別避難計画書【記載例】 （PDF 354.1KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活全般
つの買い置きあり 【同意欄】上記の内容について確認しました。避難支援等関係者への情報提供について承諾 します。この計画の実施は関係者自身の安全が前提であるため、…
2022年9月29日
障がい者等日常生活用具給付等申請書 （PDF 143.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活用具
ご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 １ 費用の負担に必要な市町村民税課税状況…
2022年9月29日
（記載例）申請書 （PDF 176.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活用具
ご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 １ 費用の負担に必要な市町村民税課税状況…
2022年10月11日
収入・所得状況及び課税状況に関する同意書 （PDF 9.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活用具
民税課税状況に関する同意書 障害者総合支援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年 度収入や課…
2023年2月14日
浦安市高齢者世帯等住み替え費用助成申請書 （PDF 161.1KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活全般
より確認 することに同意するので署名します。 世帯代表者氏名 添付書類 １ 現住居の取壊し又は建替えの計画に関する家主の証明書（第２条第１号アに該当 する場合の…
2021年6月4日
浦安市障がい児療育事業参加費用助成申請書 （PDF 108.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 医療・介護
業者に確認することに同意します。 氏名
2022年1月19日
課税状況に関する同意兼収入申告書 （PDF 124.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 医療・介護
課税状況に関する同意書兼収入申告書 自立支援医療の自己負担額算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年度収入や課税状 況について、貴障がい福祉担…
2021年3月24日
浦安市小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付申請書 （PDF 118.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活用具
に ついて世帯全員が同意したときは、この限りでない。 (4) その他市長が必要と認める書類 上記添付書類のうち市町村民税額を証する書類を省略し、私及び世帯員に …
2016年11月11日
浦安市重度心身障がい者（児）医療費助成受給券交付申請書 （PDF 140.1KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 医療・介護
年月日 年 月 日 同意欄 医療給付金の支給額の算定に必要な私と世帯員の課税状況や高額療養費等 （付加給付その他の給付をいう。以下同じ。）に係る事実について、市…
