(様式例・任意) 診断書・意見書 (対象者情報) 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通り診断します。 年 月 日 (医療機関情…
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(様式例・任意) 診断書・意見書 (対象者情報) 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通り診断します。 年 月 日 (医療機関情…
目」の方 申請書 診断書(千葉県所定の様式を障がい福祉課でお渡しします。医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可) 健康保険証のコピー …
日常生活用具給付用診断書・意見書(様式例・任意)記載例有り (PDF 86.4KB) 【居宅生活動作補助用具の給付を希望する場合】 工事計画書 (PDF …
(様式例・任意) 診断書・意見書(日常生活用具給付用) 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名(診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその…
る方 難病疾患者 診断書・意見書について(障害者手帳などを所持していない方へ) 診断書・意見書について任意の様式例を作成しました。 また、この取り扱いはあくま…
年金証書」、「医師の診断書」など障がいの程度がわかるものを添えて申請してください。 問い合わせ 詳細につきましては、下のリンクまたは市役所2階にあります国保年金…
ることを証する医師の診断書) 用具の種目及びその価格が記載された見積書 浦安市小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付申請書 (PDF 127.5KB) 関連情…
医療)意見書(医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可。) 健康保険証のコピー 国民健康保険証・後期高齢者医療保険証をご利用の方は、世帯全…
要否意見書(医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可) 健康保険証のコピー 国民健康保険証・後期高齢者医療保険証をご利用の方は、世帯全員…
。 ※6 継続申請(診断書の提出が2年目のことをいう。)の方のみ記入。(平成22年4月支給認定分の申請から適用) ※7 前年度(1年目)の申請に係る診断書(写)…
添付書類 1 診断書その他の対象者であることを証する書類(申請時に身体障害者手帳、療育手帳、精 神障害者保健福祉手帳又は自立支援医療(精神通院)受給者証を…