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予約済 □予約不要 チェック項目 高速道路 □ 利用あり（支払い方法： □ＥＴＣカード □現金） □ 利用なし 運行経路図 □ 運行ルートに指定がある場合は、運…

予約済 □予約不要 チェック項目 高速道路 □ 利用あり（支払い方法： □ＥＴＣカード □現金） ☑ 利用なし 運行経路図 □ 運行ルートに指定がある場合は、運…

材 費 円 3 適正検査料 円 4 教 習 料 円 5 検 定 料 円 6 仮免許申請料 円 円 合 計 円 年 月 日 上記のとおり領収したことを証明します。…

３ 自動車検査証の写し 要件チェック項目（市記入欄） ①車検証に記載されている所有者である □所有者又は使用者で記載されている 例）ローン支…

作法の確実性について検査し、併せて外環、重量及び耐久力 について考慮すること。 エ 義肢、装具及び座位保持装置以外の種目についても、ウに準じて検…

し 3 自動車検査証の写し 4 自動車の廃車又は売却に係る証明書(過去に自動車改造費の助成を受けた者に限 る。)

病院等への通院や 検査 ３．学校行事等 ４．仕事関係 ５．公共機関の申 請・相談 ６．スーパー・コンビ ニ等での買い物 ７．レストラン等での お食事 ８．…

場合に記入。 ※３　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。 ※４　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。 　　　　　　　　　　　…

ＳＲ・ＯＡＥ・ＣＯＲ検査用） 氏名 男・女 年 月 日生（ 歳） 住所 障がいの種類 ・伝音性難聴 ・混合性難聴 ・感音性難聴 ＡＢＲ・ＡＳＳＲ閾 いき 値 （…