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イズ イヤモールド 有 無 形 状 材 質 ベント 有 （ ｍｍ） 無 ※周波数毎の利得（入力音圧に対する増幅量）及び出力制限をご記載ください。 周波数 低周波…

防 水 加 工 有 無 （単位：台） 千葉県中央障害者相談センター・千葉県東葛飾障害者相談センター 第 3 章 様式例集 70 様式例 補５－４…

疾 病 名 手帳の有無 児 童 の 保 護 者 （対象者 が児童の 場 合 ） フ リ ガ ナ 続柄 生年月日 氏 名 居 住 地 連絡先 個人番号 フ リ …

聴器の購入状況 右(有・無) 年 月 日購入 左(有・無) 年 月 日購入 □この制度に基づく助成金交付 □障害者の日常生活及び社会生 活を総合的に支援するため…

障害者保健福祉手帳 有・無 障がい等級 級 注 要介護 3から要介護 5 までのいずれかに該当することにより申請する方は、介護保 険の被保険者証を提示してくださ…

） （エレベーター 有・無 ） ハザードマ ップ 洪水 □浸水想定区域内⇒ □0.5m 未満 ■0.5～3ｍ □3ｍ以上 内水 □浸水想定区域内⇒ ■0.2m …

（エレベーターの 有・無 ） ハザードマ ップ 洪水 □浸水想定区域内⇒ □0.5m 未満 □0.5～3ｍ □3ｍ以上 内水 □浸水想定区域内⇒ □0.2m …

療方針の変更　※６ 有　　　　　・　　　　　無 診断書の添付 ※６、※７ 有　　　　　・　　　　　無 私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。 ※…

・ＤＰＯＡＥ）反応 有・無 ※直近の検査結果を添付してください。 ＣＯＲ（ 年 月 日実施） 500 1000 2000 Hz dB （ 年 月 日実施） 50…