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明します。 年 月 日 所在地 医療機関 名 称 印 氏 名 ※領収書を紛失した場合の医療機関証明欄 同意欄 入院医療費の助成の審査に必要な世帯全員の課税状況や…
意見する。 年 月 日 所在地 医療機関名(指定自立支援医療機関名) 医師氏名 …