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資格取得年月 支払方法 □ 窓口 □ 振込 添付書類 領収書(診療報酬の明細が記載されたもの)及び附加給付金通知書(付加給付のある方のみ) 医 療 機 関…

年月日 添付書類 支払方法 □窓口 □振込 振 込 先 金融機関名 銀行・信用金庫 信用組合・農協 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 口座名義人

ださい。 希望する支 払 方 法 金 融 機 関 名 口 座 番 号 普通 当座 貯蓄 ふ り が な 口 座 名 義 □ おむつ購入…

希 望 す る 支 払 方 法 □口座振替 前回と同じ口座を希望します。 □ は い □ いいえ （いいえの場合は下記を記入） 金融機関名 支 店…

請額 円 希望する支払方法 口座振替 口座振込を 希望する場 合の振込先 預金種目 1普通 2当座 金融機関名 口座番号 支店名 …

希 望 す る 支 払 方 法 □ 窓口払い □ 口座振替 金融機関名 支店名 口 座 番 号 口 座 名 義 ﾌﾘｶﾞﾅ …