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庫 信用組合・農協 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 口座名義人
込 先 金融機関名 支店名 預金種目 普通・貯蓄 口座番号 名 義 (カタカナ)レ 診療年月日 年 月 日 ~ 年 月 日 入院日数 日 診療報酬点数 点 一部…