例・任意) 診断書・意見書 (対象者情報) 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通り診断します。 年 月 日 (医療機関情報) …
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例・任意) 診断書・意見書 (対象者情報) 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通り診断します。 年 月 日 (医療機関情報) …
(医師の判定書または意見書)を要する物であること 「補装具」と「治療用装具」の違いについて 補装具は医療保険で作成する治療用装具とは異なり、耐用年数(継続し…
・任意) 診断書・意見書(日常生活用具給付用) 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名(診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその疾病名)…
ダウンロード) 要否意見書(医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可) 健康保険証のコピー 国民健康保険証・後期高齢者医療保険証をご利用の…
条) 浦安市入浴援護意見書 氏名 生年月日 年 月 日( 歳) 病名 身体の状況(日 常生活動作、精 神 病 状 等 を 含 む。) 血圧 脈拍 入浴の可否 可…
病疾患者 診断書・意見書について(障害者手帳などを所持していない方へ) 診断書・意見書について任意の様式例を作成しました。 また、この取り扱いはあくまでも様式…
器購入費用助成金交付意見書(ABR・ASSR・OAE・COR検査用) 氏名 男・女 年 月 日生( 歳) 住所 障がいの種類 ・伝音性難聴 ・混合性難聴 ・感音…
イナンバー) 医師の意見書(ガス安全システム、透析液加温器、ネブライザー、電気式たん吸引器、足踏式・手動式たん吸引器、酸素吸入装置、酸素ボンベ運搬車、動脈血中酸…
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支援医療(育成医療)意見書(医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可。) 健康保険証のコピー 国民健康保険証・後期高齢者医療保険証をご利用…
世帯 注記:医師の意見書が必要な場合があります。また、生活保護を受給中の世帯は対象外です 助成限度額 以下の住み替え費用の合計額(上限25万円) 新たな住居…
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ド) 浦安市入浴援護意見書(下のリンク先からダウンロード) 注記:医療機関に作成依頼をしてください。 誓約書(下のリンク先からダウンロード) 申請事項に変更が…
請書類に加えて、交付意見書に基づいて補聴器販売業者が作成した「見積書」を添付して申請してください。 浦安市軽度・中等度難聴児補聴器購入費用助成金交付申請書 (…
ログ等) 4 医師の意見書(市長が指定した場合に限る。) 5 対象者が属する世帯に係る市町村民税の課税状況を明らかにする書類(申 請日の属する年度分(申請日の属…
る補聴器の種類 別添意見書のとおり 購入を希望する 業者名 名称 所在地 電話 交付対象児童 氏名 フリガナ 生年月日 個人番号 交付対象児童と同一の世帯に属…
書とカタログ 医師の意見書(人工呼吸器若しくは電気式たん吸引器、又は酸素療法を必要とする 障がい状況である内容が記載されているもの) ※その他 災害時の避難計画…
付等の場合は、医師の意見書を添付してください。 3 正弦波インバーター発電機、ポータブル電源(蓄電池)又はDC/ACインバー ターの給付については、別に定める…
付等の場合は、医師の意見書を添付してください。 3 正弦波インバーター発電機、ポータブル電源(蓄電池)又はDC/ACインバー ターの給付については、別に定める…