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居住している。 （市外の施設等に入所し、生活の本拠がその施設等になってはいない） □ 入金が確認できる書類の原本が添付されている。 □ 入金日が、令和６年…

） 別居家族 市内・市外（ ） 緊急時 連絡先 （家族等） 氏名 続柄 連絡先 氏名 続柄 連絡先 氏名 続柄 連絡先 心身の状況 要介護・要支援 ⬜障がい者手…

■別居家族 市内・市外（長男家 族が日の出在住 次男は横浜 長女は大阪 ） 緊急時 連絡先 （家族等） 氏名 舞浜 次郎 続柄 長男 連絡先 ●●●-●●●●…

ため。 ３ 受給者が市外に転出したため。 ４ その他（ ） 申請事項の変更 又は資格喪失の あ っ た 年 月 日 年 月 日

の理由 1 利用者が市外へ転出した。 2 利用者が死亡した。 3 その他( )

死亡したため 3 市外に転出したため 資格喪失年月日 年 月 日 転 出 先 住 所 電話番号

給資格喪失理由 1 市外に転出したため 2 食事の調理が困難でなくなったため 3 その他 ( )ため 喪 失 年 月 日 年 月 日