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い者など（難病患者を含む） 注記：人工呼吸器などの精密医療機器製造メーカーの多くは、他社製品の外部バッテリーを直接つなげて使用することでの故障に注意を促していま…

移植術（抗免疫療法を含む） 肝臓 肝臓機能障がい：肝臓移植術（抗免疫療法を含む） 小腸 小腸機能障がい：中心静脈栄養法 免疫 HIVによる免疫機能障がい：抗HI…

帳の交付を受けた者を含む世帯 療育手帳の交付を受けた者を含む世帯 精神障害者保健福祉手帳の交付を受けた者を含む世帯 難病患者を含む世帯 注記：生活保護を受給中…

移植術（抗免疫療法を含む） 肝臓 肝臓機能障がい：肝臓移植術（抗免疫療法を含む） 小腸 小腸機能障がい：中心静脈栄養法 免疫 HIVによる免疫機能障がい：抗HI…

険診療（入院食事代を含む）の自己負担金のうち、医療保険から支給される分（高額療養費、附加給付金など）を除いた金額を助成します。 保険調剤（薬）は無料です。 注…

臭・防臭（防臭ごみ袋含む）」「介護用手袋」のうち、紙おむつを使用する障がい者のために専用に使用する消耗品。家族の他の方との共用、別の用途で利用する場合は、対象外…

1項に基づく指定医も含む 以下の様式は例示です。申請の際には、必要書類についてお問い合わせください。 補装具費支給意見書（補聴器及び重度障害者用意思伝達装置…

所する１８，１９歳を含む） 保護者の属する住民基本台帳での世帯 【対象となるサービス】 種別 例 障害者総合支援法に基づくサービス 居宅介護、短期入所、生活介護…

､ﾋﾟﾛｺﾞﾌ切断を含む) ・足趾義足：足趾切断 IRC ｿｹｯﾄ：坐骨収納型ｿｹｯﾄ 氏名 Ｔ・Ｓ・Ｈ・ 年 月 日生 市町村 (実施機関) 種 目 殻構造 …

ｳﾑ､ｾﾙﾛｲﾄﾞを含む ｿ ﾌ ﾄ ｲ ﾝ ｻ ｰ ﾄ 皮革 軟性発泡樹脂 皮革･軟性発泡樹脂 ｼﾘｺｰﾝ ﾗｲﾅｰ ﾋﾟﾝｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ( あ…

神 病 状 等 を 含 む。） 血圧 脈拍 入浴の可否 可 ・ 否 入浴時の注意事 項 上記のとおり意見する。 年 月 日 名 称 病院又は診療所 所 在 地 …

臭・防臭(防臭ごみ袋含 む)」「介護用手袋」のうち、紙おむつを使用する障がい者のために専用に使用する 消耗品となります。家族の他の方との共用、別の用途での利…

世帯 □障がい者等を含む世帯 転 居 の 理 由 □取壊し又は建替えによる □身体上の理由による 世 帯 の 状 況 氏名 続柄 生年月日 障 が い 等 の …

（後天性表皮水疱症を含む。） ● ● ● 360 ルビンシュタイン・テイビ症候群 ● ● ● 資 料 17 117 制度 難 病 見 舞 金 指 定 難 病 の…

避難【知人、親せき宅含む】（ ） □一次避難所（ ） □その他（ ） □徒歩 □車いす □自家用車 □自家用車以外の車両【施設車両・タクシー等】 □その他（ ）…

避難【知人、親せき宅含む】（ 長男宅 ） ■一次避難所（ 中央公民館 ） □その他（ ） □徒歩 ■車いす □自家用車 ■自家用車以外の車両【施設車両・タクシー…

・訪問看護事業者を 含む） 医　療　機　関　名 所 在 地・ 電 話 番 号 受給者番号　※５ 治療方針の変更　※６ 有　　　　　・　　　　　無 診断書の添付 …

内 信 号 灯 を 含 む。） 本装置が日常生活に必 要と認められる聴覚障 がい３級以上の障がい 者 87,400円 10年 日常生活用具の一覧（令和４…

がい者等（難病患者を含む） ２．対象種目の性能等 本市が定める内容を満たす性能等であること（裏面参照） 基準額（80,000円）に満たない場合は、「①正弦波イン…

同一生計 者のものを含む。）について、市が保有する情報により確認すること。 ２ 介護保険法第９条第２号に規定する第２号被保険者にあっては、同法第45条第 １項…