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時は、現物給付方式と同じ持ち物が必要です） 償還払いの場合、診療報酬の明細が記載された領収書（原本）または所定の証明を申請書に添付してください。 注記：確定申告…

険証をご利用の方 同一加入者全員分の対象年度の課税証明書（市区町村民税　均等割額・所得割額のわかるもの） 非課税世帯かつ受診者本人の収入が80万円以下の場合は…

者本人および申請者と同一保険加入者の個人番号（マイナンバー）カードまたは通知カード（代理申請の場合は代理人分も必要）。詳しくは、お問い合わせください 注記：申…

し 手帳所持者または同一世帯の方の運転免許証の写し 自動車検査証などの写し 振り込みする口座の確認ができるもの 請求するとき（交付決定後） 浦安市重度障がい…

更申請」についても、同じものが申請に必要となります 注記2：親族である方の確認のために、住民票などをご提出いただく場合があります 注記3：自動車検査証の所有者欄…

険証をご利用の方 同一加入者全員分の対象年度の課税証明書（市区町村民税 均等割額・所得割額のわかるもの） 非課税世帯かつ受診者本人の収入が80万円以下の場合は…

とおりです。 なお、同じ月内で「現物給付」と「購入費助成」の併給はできません。 現物給付 市が指定するカタログの中から、紙おむつや関連消耗品を選択して、注文する…

就労に用いるもので、同一製品を継続して使用する物であること 給付に際して専門的な知見（医師の判定書または意見書）を要する物であること 「補装具」と「治療用装…

通所リハビリなど ※同一の人が障害福祉サービスを併せて利用している場合に限ります。 【支給される償還額】 世帯のサービス利用料（利用者負担額）の合計と基準額との…

番号 交付対象児童と同一の世帯に属する者等 氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ 個人 番号 生年月日 住所 氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ 個人 番号 生年月日 住所 氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ …

イプ ③と同じようにマンションやアパートの一室で、世話人からの支援に加え、ヘルパー による支援を受けて、支援付き一人暮らしのような生活を送ることが出来…

給付等をいう。 以下同じ。）に係る事実について、市が保有する情報により確認することを同意します。 また、高額療養費等の算定に必要な世帯全員の高額療養費等の情報を…

個人番号 入居者と同一の世 帯に属する者等 フリガナ 生年月日 氏 名 住 所 個人番号 フリガナ 生年月日 氏 名 住 所 個人番号 フリガナ 生年月日 氏…

額助成を受けた方で、同じ振込口座への振込みを希 望される場合は、「□ 前回と同じ口座に振込みを希望」に☑をつけていただければ、金融 機関や口座番号等の記載は不要…

）レンタカー ②同一世帯に複数の障がい者がいる □いる 例）Ａ氏で2,000円 Ｂ氏で2,000円 それぞれが認定を受ければ月額4,000円支給可 …

借契約書の写し ３ 同一住居に居住する者全員に係る市町村民税が非課税であることを証明する書類 ４ 身体障害者手帳の写し、療育手帳の写し、精神障害者保健福祉手帳の…

保険者名・ 受診者と同一の加入者） 　身体障害者手帳・精神障 害者保健福祉手帳番号 届出者氏名 ※　 行うため、自立支援医療支給認定申請書（変更）に記載すること…

保険者名 受診者と同一保険 の加入者 受診者と同一保険 の加入者個人番号 該当する所得区分 ※３ 重度かつ 継続 ※４ 申請者氏名 令和 　　　年　　　月　　…

税状況に関する事実（同一世帯かつ同一生計 者のものを含む。）について、市が保有する情報により確認すること。 ２ 介護保険法第９条第２号に規定する第２号被保険者…

置 文字情報と同一紙面 上に記載された当該 文字情報を暗号化し た情報を読み取り、 音声信号に変換して 出力する機能を有す るもので、視覚障が いのある障…