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受けた方で、同じ振込口座への振込みを希 望される場合は、「□ 前回と同じ口座に振込みを希望」に☑をつけていただければ、金融 機関や口座番号等の記載は不要です。 …

の写し 振り込みする口座の確認ができるもの 請求するとき（交付決定後） 浦安市重度障がい者等自動車燃料費助成金交付申請書（下のリンク先からダウンロード） 注…

て申請される方や振込口座を変更する方は、振込金融機関をご記入ください 郵送をご希望の場合 必要事項を記入した申請書を障がい福祉課へお送りいただければ、受理後、福…

円 口 座 振 込 依 頼 欄 金融機関名 本店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふりがな 口座名義人

銀行 支店 口 座 番 号 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 発生年月日 …

融 機 関 名 口 座 番 号 普通 当座 貯蓄 ふ り が な 口 座 名 義 □ おむつ購入費の振込口座の名義人が受給者と異なる場合は…

：初めて申請する方や口座変更がある方は、口座情報を記入してください 添付書類 ICカードを所持している方は、ICカードに入金（チャージ）したことを証明することが…

助成申請 後日、指定口座に振込助成 注記：支払いまでに2カ月から3カ月程かかります。高額療養費や附加給付金がある場合は、その支払いが確定してからの支払い手続きと…

求書 注記：請求者と口座名義人は、対象者ご本人です 支払ったことを証する領収書の写しなどを添付してください。また申請書、請求書は下の添付ファイルをダウンロードで…

支 払 方 法 □口座振替 前回と同じ口座を希望します。 □ は い □ いいえ （いいえの場合は下記を記入） 金融機関名 支 店 名 支店（ ）出…

支店 口 座 番 号 普通・当座・貯蓄 口 座 名 義 人 （フリガナ） 添付書類 １ 身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉…

窓口払い □ 口座振替 金融機関名 支店名 口 座 番 号 口 座 名 義 ﾌﾘｶﾞﾅ ※注意 1 障がい者の要件の欄は、該当する…

求書兼委任状」と振込口座のわかるもの（口座登録や変更が必要な場合は口座登録依頼書も併せて）を、速やかに障がい福祉課（市役所3階）までお送りください 口座登録に…

支店 フリガナ 口座名義 口座番号 注 振込金融機関欄は、口座振込みの方法による支払いを希望する場合に記入してくだ さい。 添付書類 通所届

機関 支店名 口座番号 (フリガナ) 口座名義 添付書類 1 自動車の改造箇所及び自動車改造費の明細を証するもの 2 自動車免許証…

希望する支払方法 口座振替 口座振込を 希望する場 合の振込先 預金種目 1普通 2当座 金融機関名 口座番号 支店名 名 義 …

金種目 普通・当座 口座番号 口座名義人

金種目 普通・貯蓄 口座番号 名 義 (ｶﾀｶﾅ)レ 診療年月日 年 月 日 ～ 年 月 日 入院日数 日 診療報酬点数 点 一部負担割合 ％ 一部負担金の額 …

金融機関 支店名 口座番号 振 込 先 （フリガナ） 口座名義