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リガナ 自立支援医療受給者証等記載事項変更届（ 育成医療 ・ 更生医療 ・ 精神通院 ） 年齢 生年月日 氏　　　名 　 自立支援医療費受給者番号 フリガナ 続…

事前に「自立支援医療受給者証（更生医療）」の交付を受ける必要があります。 申請方法 個人番号（マイナンバー）の確認について 自立支援医療（更生医療）の申請につ…

ります 自立支援医療受給者証に記載された病院や診療所・薬局などでの医療費のみが対象となります 制度を利用するにあたって 制度を利用するには、事前の申請をし、…

て、障害福祉サービス受給者証の交付を受け、グループホームに入居している方で、市町村民税が非課税世帯に属する方（生活保護法による被保護世帯に属する方を除く） 助成…

定医療費（指定難病）受給者証の所持者など 注記：原則として、更生相談所などの判定書（18歳未満の方の場合は、補装具費支給意見書）が必要です。購入前の事前申請が支…

方 なお、生活保護受給者は対象外です。生活保護受給者は、社会福祉課へご相談ください。 また、他の制度において給付や助成を受けられる方は対象外となります。 給付…

「事前に自立支援医療受給者証（育成医療）」の交付を受ける必要があります。 申請 個人番号（マイナンバー）の確認について 自立支援医療（育成医療）の申請については…

小児慢性特定疾病医療受給者証の写し（当該受給者証の交付を受けていない者にあっては、小児慢性特定疾病児童であることを証する医師の診断書） 用具の種目及びその価格が…

受給者との続柄 次のとおり受給資格がなくなりましたので、浦安市障がい者通所施設交通費助成 規則第10条第2項の規定により、お届…

受給者との続柄( ) 次のとおり変更しましたので、浦安市障がい者通所施設交通費助成規則第9条の規定に より、お届けします。…

より、届け出ます。 受 給 者 氏 名 生 年 月 日 年 月 日 住 所 浦安市 変 更 内 容 変 更 前 変 更 後 資 格 喪 失 の 事 由 １ 受給…

３７，２００円 ※受給者証に記載されている利用者負担上限月額のうち、高い方が基準額となります。(障がい児の 特例) 1 人の障がい児が 2枚の受給者証で複数の…

定により届けます。 受 給 者 住 所 氏 名 生 年 月 日 年 月 日 性別 男・女 受給資格喪失理由 1 市外に転出したため 2 食事の調理が困難でなくな…

の振込口座の名義人が受給者と異なる場合は口座の名義人 に助成金の受け取りを委任します。 添付書類 おむつ購入費等を支払ったことを証する書類 【窓口提出…

小児慢性特定疾病医療受給者証の写し ２ 日常生活用具の種目及びその価格が記載された見積書 ３ 日常生活用具の概要が分かる資料（カタログ等） ４ 医師の意見書（市…

・ 電 話 番 号 受給者番号　※５ 治療方針の変更　※６ 有　　　　　・　　　　　無 診断書の添付 ※６、※７ 有　　　　　・　　　　　無 私は、上記のとおり…

給券を返納します。 受 給 者 番 号 対 象 者 住 所 〒 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 年 月 日（ 歳） 返 納 の 理 由 該当する項目に○…

おり申請します。 受 給 者 番 号 対 象 者 住 所 〒 フリガナ 氏 名 生年月日 年 月 日（ 歳） 再交付の理由 該当する項目に○をしてください。 …

ます。 １．対象者 受給者番号 住 所 〒 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 年 月 日（ 歳） ２．変更内容 対 象 者 住 所 〒 フ リ ガ ナ 氏…

申請者 ※申請者は受給者本人(18歳未満の場合は保護者)です。 申請者 氏名 申請者 …