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給付のある方のみ) 医 療 機 関 証 明 欄※ 入 院 上記のとおり証明します。 年 月 日 所在地 医療機関 名 称 印 氏 名 ※領収書を紛失した場合の…

望する指定自 立支援医療機関（薬 局・訪問看護事業者を 含む） 医　療　機　関　名 所 在 地・ 電 話 番 号 受給者番号　※５ 治療方針の変更　※６ 有　　…

２項の指定自立支 援医療機関の医師に限る。 ２ 補聴器は、装用効果の高い側の耳に装用するものを助成の対象とすることを原則とし、教育上及び生活上真 に必要と認めら…

月 日 （医療機関情報） 所 在 地 名 称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意）…

在宅 □ 施設 □ 医療機関 最近５年 間の補 聴器の購入状況 右(有・無) 年 月 日購入 左(有・無) 年 月 日購入 □この制度に基づく助成金交付 □障害…

体障害者更生相談所、医療機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。 記入した年月日 該当するものに☑を…

月 日 医療機関名 所在地 診療科名 科 医師氏名…

体障害者更生相談所、医療機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。

立病院機構の設置する医療機関、国立保養所、救 護施設、更生施設、浦安市特別養護老人ホームなど）対象外 □ハ入院 病院又は診療所(イの施設を除く…

の理解の向上 ５．医療機関での理 解を高めるような施 策・事業 ６．お店や事業所で の理解を高めるよう な施策・事業 ７．「浦安市手話言 語等の理解及び普 …

病名 かかりつけ 医療機関 名 利用状況・ 緊急連絡先 確認の連絡先 設置前連絡先 住所

当）及び指定自立支援医療機関の変更については、支給認定の変更を 受 診 者 　保護者（受診者が１８歳未満の 場合記入） 個人番号