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ード） 要否意見書（医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可） 健康保険証のコピー 国民健康保険証・後期高齢者医療保険証をご利用の方は、世…

分のマイナンバー） 医師の意見書（ガス安全システム、透析液加温器、ネブライザー、電気式たん吸引器、足踏式・手動式たん吸引器、酸素吸入装置、酸素ボンベ運搬車、動脈…

「国民年金証書」、「医師の診断書」など障がいの程度がわかるものを添えて申請してください。 問い合わせ 詳細につきましては、下のリンクまたは市役所2階にあります国…

を含む世帯 注記：医師の意見書が必要な場合があります。また、生活保護を受給中の世帯は対象外です 助成限度額 以下の住み替え費用の合計額（上限25万円） 新た…

（育成医療）意見書（医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可。） 健康保険証のコピー 国民健康保険証・後期高齢者医療保険証をご利用の方は、…

祉課でお渡しします。医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可） 健康保険証のコピー 国民健康保険証・後期高齢者医療保険証をご利用の方は、…

際して専門的な知見（医師の判定書または意見書）を要する物であること 「補装具」と「治療用装具」の違い 補装具は医療保険で作成する治療用装具とは異なり、耐用年…

シベル未満であって、医師が装用の必要があると認める児童 補聴器の装用により、言語の習得等に一定の効果を期待することができると医師が認める児童 規則に基づく助成を…

童であることを証する医師の診断書） 用具の種目及びその価格が記載された見積書 浦安市小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付申請書 （PDF 127.5KB） …

医師氏名 ㊞

処方 年 月 日 医師名 処方 年 月 日 医師名 義 足 処方箋様式例 補５－１ 千葉県中央障害者相談センター・千葉県東葛飾障害者相談センター

年 月 日 医師名 処方 年 月 日 医師名 義 手 処方箋 様式例 補５－１ 千葉県中央障害者相談センター・千葉県東葛飾障害者相談セ…

月 日 医 師 名 処 方 年 月 日 医 師 名

月 日 医 師 ○印 仮 合 わ せ 年 月 日 医 師 ○印 適 合 判 定 年 月 日 医…

診療担当科名 作成医師氏名 ○印

（カタログ等） ４ 医師の意見書（市長が指定した場合に限る。） ５ 対象者が属する世帯に係る市町村民税の課税状況を明らかにする書類（申 請日の属する年度分（申請…

所 在 地 医 師 氏 名 ㊞

難を伴うことを証する医師の意見書（第３条第１項第２号イに該当する 世帯のみ。ただし、身体障害者手帳所持者で身体障害者福祉法施行規則別表第５号 身体障害者障害程度…

費の支給を受ける者、医師、理学療法士、作業療法士、 義肢装具士、補装具業者、補装具担当職員及び身体障害者福祉司等の関係者の立会いの もとに実施すること。 …

称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意） （記載例）※任意様式可 診断書・意見書（日常生活用具…