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引きの対象 乗車券の種類 割引率 特記事項 本人が単独で利用する場合 普通乗車券 5割引き 鉄道は片道100キロメートルを越えて利用する場合に限る 本人と介…

入を希望する補聴器の種類 別添意見書のとおり 購入を希望する 業者名 名称 所在地 電話 交付対象児童 氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 個人番号 交付対象児童と同一…

・ 女 障がいの種類 身体障がい ・ 知的障がい ・ 精神障がい ・ その他 ＩＣカード の 所 持 ☑ 所持している □ 所持していない※…

級 自動車の種類 使用目的 改 造 事 項 改造箇所 及 び その名称 改造経費 振 込 先 金融機関 支店名 口座番号 …

10月配送分から） 種類 商品画像 商品番号 メーカー 商品名 サイズ 枚数 税込価格 防 水 シ ー ツ 88 サルバケアシーツ使い捨てタイプ ８０×１６０ …

お む つ 等 の 種 類 ● 紙おむつ給付申請一覧表（紙おむつ注文票） 紙おむつ ・パット カタログ 番号 単価 数量 （パック） 金額（円） 例）○○番 …

お む つ 等 の 種 類 おむつ・パット おむつ代の領収日・支払日 又は 入院の場合は使用した期間 金額（円） 円 関連消耗品 おむつ…

、市長が別に 定める種類の住宅改 修に限る。） 下肢若しくは体幹の機 能障がい１級若しくは ２級又は乳幼児期以前 の非進行性の脳病変に よる運動機能障がい （…

歳） 住所 障がいの種類 ・伝音性難聴 ・混合性難聴 ・感音性難聴 ＡＢＲ・ＡＳＳＲ閾 いき 値 （ 年 月 日実施）右 dB、左 dB （ 年 月 日実施）右…

障 が い の 種 類 身体障害者手帳 １級・２級 視覚障がい者３級 人 工 透 析 あり・なし 療 育 手 帳 ○Ａ・○Ａの１・○Ａの２・ Ａの１・…

乗車券等 の 種 類 控除額 １ ～ 円 円 ２ ～ 円 円 ３ ～ 円 円 ４ ～ 円 円 合 計 円 円 記入上の注…

住 所 障がいの種類 身体障がい・知的障がい・精神障がい・難病疾患 療 育 事 業 名 称 参 加 年 月 年度 ４ ５ ６ ７ …

※１　該当する医療の種類及び新規・再認定・変更（自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定の申請の場合）のいずれかに○をする。 ※２　受診者本人と異なる場合に記入…

ださい。 ・年金の種類は何ですか？ ( 老齢年金 ・ 障害年金 ・ 遺族年金 ・ 特別障害給付金 ) ↓年金を支給されている機関を○で囲んでく…

CD-10（国際病名分類）コー ドがあればご記入ください。 意見・所見・附記等がある 場合はご記入ください。 記入した日付をご記入く ださい。 医療機関の公印ま…

取得理由 運転免許の種類 運転免許証の番号 第 号 運転免許証の 交付年月日 年 月 日 運転免許取得費用 円 教習所名 教習所の所在地 教習開始年月日 年 月…