申請に当たり、以下の事項について同意するので署名しま す。 費用の負担の算定のために、対象者が属する世帯の構成員及びそれ以外の者で、 現に対象者を扶養しているも…
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申請に当たり、以下の事項について同意するので署名しま す。 費用の負担の算定のために、対象者が属する世帯の構成員及びそれ以外の者で、 現に対象者を扶養しているも…
ない※1 確 認 事 項 必ず内容を確認の上、☑をつけてください。 □ 市内に居住している。 (市外の施設等に入所し、生活の本拠がその施設等になってはい…
4 助成対象となる品物 助成対象となる品物は、「紙おむつ及び尿取りパット と 関連消耗品」です。 【重要】 関連消耗品について ◎ 上限額すべてを関連…
第2 具体的事項 2(5)適合判定 ア 補装具費の支給に当たっては、以下により適合判定を実施すること。 (ア)…
目的 改 造 事 項 改造箇所 及 び その名称 改造経費 振 込 先 金融機関 支店名 口座番号 (フリガナ) 口座名義 …
□紙おむつの給付 ※商品や数量等は、裏面のとおり □ 以前の購入費の給付を廃止します。 □おむつ購入費の給付(入院の場合) ・病院等の名称 ( ) 申 請 区 …
配送分から) 種類 商品画像 商品番号 メーカー 商品名 サイズ 枚数 税込価格 防 水 シ ー ツ 88 サルバケアシーツ使い捨てタイプ 80×160 cm …
おむつ購入費給付申請事項変更・ 資格喪失届 年 月 日 (宛先)浦安市長 次のとおり申請事項を変更し、又は受給資格がなくなりましたので、浦安 市障がい者等紙おむ…
申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 1 費用の負担に必要な市町村民税課税状況に関する事実(同一世帯かつ同一生計 者のものを含む。)に…
申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 1 費用の負担に必要な市町村民税課税状況に関する事実(同一世帯かつ同一生計 者のものを含む。)に…
し 要件チェック項目(市記入欄) ①車検証に記載されている所有者である □所有者又は使用者で記載されている 例)ローン支払中 □所有者又は使用者で記…
助成資格認定申請 事項変更・資格喪失届 年 月 日 (宛先)浦安市長 住 所 届出者 氏 名 …
( ) 変 更 事 項 変 更 項 目 新 旧 住 所 浦安市 浦安市 氏 名 通 所 施 設 通 所 方 法 交 通 …
所 個人番号 事 項 受診者に関する事項 (氏名・住所・電話番号) 保護者に関する事項 (氏名・住所・電話番号) 被保険者証に関する事項 (記号及び番号…
額 に 関 す る 事 項 生保 ・ 低1 ・ 低2 ・ 中間1 ・ 中間2 ・ 一定以上 該当 ・ 非該当 身体障害者手帳 番号 精神障害者保健福 祉手帳番…
者等給食サービス申請事項変更届 年 月 日 浦安市長 様 住所 届出人 氏名 電話番号 ( ) 次のとおり申請事項を変更したので、浦安市高齢者等給食サービスに関…
交付の理由 該当する項目に○をしてください。 1 紛失 2 毀損・汚損 3 その他( ) 備 考
領 証 明 書 様 項 目 金 額 備 考 1 入 所 料 円 2 教 材 費 円 3 適 正検査料 円 4 教 習 料 円 5 検 定 料 円 6 仮免許申請…
障がい者出張理髪申請事項変更届 年 月 日 浦安市長 様 住 所 浦安市 届出人 氏 名 次のとおり申請事項を変更しましたので、浦安市寝たきり身体障がい者出張理…
の 理 由 該当する項目に○をしてください。 1 助成期間終了 2 転出 3 死亡 4 その他( ) 備 考