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が補装具を利用するご家庭の皆様へ ○ 具体的には、障害児に係る補装具費支給制度において、以下のとおり変更 されます。 【従前】 障害児本人又はその保護者等の世帯…

支給対象外です） ・世帯の中に市町村⺠税所得割額が４６万円以上の⽅がいる場合には、補装具制度の対象外です （世帯範囲︓補装具利⽤者が18歳以上の場合、障がいのあ…

支給対象外です） ・世帯の中に市町村⺠税所得割額が４６万円以上の方がいる場合には、補装具制度の対象外です （世帯範囲︓補装具利⽤者が18歳以上の場合、障がいのあ…

有り ２ 無し 家 族 の 登 録 者 氏名 登録者と の続柄 住所 連絡先 氏名 登録者と の続柄 住所 連絡先

消耗品となります。家族の他の方との共用、別の用途での利用する場合は、対象 外となります。 市の紙おむつ現物給付との併給（重 複利用）は、できません ５…

の助成の審査に必要な世帯全員の課税状況や高額療養費等（附加給付金その他の給付等をいう。 以下同じ。）に係る事実について、市が保有する情報により確認することを同意…

番号 入居者と同一の世 帯に属する者等 フリガナ 生年月日 氏 名 住 所 個人番号 フリガナ 生年月日 氏 名 住 所 個人番号 フリガナ 生年月日 氏 名 …

□FAX □メール 家族構成 □単身 □同居家族（ 人） 別居家族 市内・市外（ ） 緊急時 連絡先 （家族等） 氏名 続柄 連絡先 氏名 続柄 連絡先 氏名 …

〇〇〇-〇〇〇〇 家族構成 □単身 ■同居家族（妻 花子 ７６歳） ■別居家族 市内・市外（長男家 族が日の出在住 次男は横浜 長女は大阪 ） 緊急時 連絡先…

9番依頼 現時点では家族が健常なのでそのような事態 はないが、ひとり暮らしになった場合に発生す ると思う 地域の集まりでは内容 が理解しにくい 視力障がいもある…

況に関する事実（同一世帯かつ同一生計 者のものを含む。）について、市が保有する情報により確認すること。 ２ 介護保険法第９条第２号に規定する第２号被保険者にあ…

着交換等に当たって 家族等他人の介助を要 する、下肢又は体幹の 機能障がい２級以上の 障がい者及び３歳以上 障がい児 15,000円 ５年 移動用リフ ト …

己負担（市民税非課税世帯は自己負担なし） 基準額を超える金額については、購入者の自己負担となります。 その他のサービス費、福祉用具の費用と合わせて、１ヶ月に負担…

況に関する事実（同一世帯かつ同一生計 者のものを含む。）について、市が保有する情報により確認すること。 ２ 介護保険法第９条第２号に規定する第２号被保険者にあ…

るときは、私及び私の世帯の当該年 度収入や課税状況について、貴障がい福祉担当課職員が官公署に調 査を嘱託し、又は関係機関に報告を求めることに同意いたします。 ま…

ンタカー ②同一世帯に複数の障がい者がいる □いる 例）Ａ氏で2,000円 Ｂ氏で2,000円 それぞれが認定を受ければ月額4,000円支給可 □…

１項） 浦安市高齢者世帯等住み替え費用助成申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 住 所 申請者 氏 名 電話番号 高齢者世帯等住み替え費用の助成を受けたいので、…

● ● ● 55 家族性高コレステロール血症（ホモ接合体） ● ● ● 56 家族性地中海熱 ● ● ● 57 家族性低βリポタンパク血症Ⅰ（ホモ接合体） ●…

居 一時単身 世 帯 員 の 状 況 氏 名 生年月日 続柄 一日の状況等

マネー ジャー 同居家族の情 報 住所関係 住所関係 関係 緊急連絡先① 緊急連絡先② 緊急連絡先③ 利用開始後、１年に１回、利用状況・緊急連絡先の確認を委託業…