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【設問１】 あなたの現在の年齢は、おいくつですか。 １．18歳未満 ２．18歳～39歳 ３．40歳～64歳 ４．65歳以上 回答数 0 2 15 20 割合 0…

令和４年 10月１日現在） １ 身体障がい 区 分 種目 性能等 対象者 基準額 耐用 期間 介 護 ・ 訓 練 支 援 用 具 …

れる場合は、 ・現在の住宅の状況（例：持家の戸建て） ・改修する場所（例：玄関・居室） ・改修する理由（例：段差を解消したいため） をご記入くださ…

その他（ ） ２ 現在までの補聴器装用の有無 右（有・無） 左（有・無） ３ 使用効果見込み ４ 概算額 現在までの障がいの 状況（治療の内容、 期間、経過等…

年月日 年 月 日 現在の状況

住 所 〒 １月１日現在の 住所地 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 名 生年 月日 年 月 日（ 歳） 障がい区分 １ 身体 ２ 知的 ３ 重複 ４ 精神 障がい程度 １…