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５ 対象者が属する世帯に係る市町村民税の課税状況を明らかにする書類（申 請日の属する年度分（申請日の属する月が４月から６月までの場合にあって は、前年度分）の…

交付対象児童と同一の世帯に属する者等 氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ 個人 番号 生年月日 住所 氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ 個人 番号 生年月日 住所 氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ 個人 …

が補装具を利用するご家庭の皆様へ ○ 具体的には、障害児に係る補装具費支給制度において、以下のとおり変更 されます。 【従前】 障害児本人又はその保護者等の世帯…

支給対象外です） ・世帯の中に市町村⺠税所得割額が４６万円以上の方がいる場合には、補装具制度の対象外です （世帯範囲︓補装具利⽤者が18歳以上の場合、障がいのあ…

支給対象外です） ・世帯の中に市町村⺠税所得割額が４６万円以上の⽅がいる場合には、補装具制度の対象外です （世帯範囲︓補装具利⽤者が18歳以上の場合、障がいのあ…

有り ２ 無し 家 族 の 登 録 者 氏名 登録者と の続柄 住所 連絡先 氏名 登録者と の続柄 住所 連絡先

消耗品となります。家族の他の方との共用、別の用途での利用する場合は、対象 外となります。 市の紙おむつ現物給付との併給（重 複利用）は、できません ５…

番号 入居者と同一の世 帯に属する者等 フリガナ 生年月日 氏 名 住 所 個人番号 フリガナ 生年月日 氏 名 住 所 個人番号 フリガナ 生年月日 氏 名 …

の助成の審査に必要な世帯全員の課税状況や高額療養費等（附加給付金その他の給付等をいう。 以下同じ。）に係る事実について、市が保有する情報により確認することを同意…

□FAX □メール 家族構成 □単身 □同居家族（ 人） 別居家族 市内・市外（ ） 緊急時 連絡先 （家族等） 氏名 続柄 連絡先 氏名 続柄 連絡先 氏名 …

〇〇〇-〇〇〇〇 家族構成 □単身 ■同居家族（妻 花子 ７６歳） ■別居家族 市内・市外（長男家 族が日の出在住 次男は横浜 長女は大阪 ） 緊急時 連絡先…

9番依頼 現時点では家族が健常なのでそのような事態 はないが、ひとり暮らしになった場合に発生す ると思う 地域の集まりでは内容 が理解しにくい 視力障がいもある…

着交換等に当たって 家族等他人の介助を要 する、下肢又は体幹の 機能障がい２級以上の 障がい者及び３歳以上 障がい児 15,000円 ５年 移動用リフ ト …

況に関する事実（同一世帯かつ同一生計 者のものを含む。）について、市が保有する情報により確認すること。 ２ 介護保険法第９条第２号に規定する第２号被保険者にあ…

況に関する事実（同一世帯かつ同一生計 者のものを含む。）について、市が保有する情報により確認すること。 ２ 介護保険法第９条第２号に規定する第２号被保険者にあ…

己負担（市民税非課税世帯は自己負担なし） 基準額を超える金額については、購入者の自己負担となります。 その他のサービス費、福祉用具の費用と合わせて、１ヶ月に負担…

るときは、私及び私の世帯の当該年 度収入や課税状況について、貴障がい福祉担当課職員が官公署に調 査を嘱託し、又は関係機関に報告を求めることに同意いたします。 ま…

● ● ● 55 家族性高コレステロール血症（ホモ接合体） ● ● ● 56 家族性地中海熱 ● ● ● 57 家族性低βリポタンパク血症Ⅰ（ホモ接合体） ●…

１項） 浦安市高齢者世帯等住み替え費用助成申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 住 所 申請者 氏 名 電話番号 高齢者世帯等住み替え費用の助成を受けたいので、…

ンタカー ②同一世帯に複数の障がい者がいる □いる 例）Ａ氏で2,000円 Ｂ氏で2,000円 それぞれが認定を受ければ月額4,000円支給可 □…