者が死亡した。 3 その他( )
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議申しません。 3 その他、市及び市の委託を受けた業者の指示に従います。
期入院したため 2 その他 ( )ため
なくなったため 3 その他 ( )ため 喪 失 年 月 日 年 月 日
掃除等の介護や、 その他の日常生活上の必要なサポートを受けられるサービスです。 ■グループホーム(共同生活援助)には、世話人さんの日常的な支援があります。…
づく補聴器の支給 □その他 備考
□予約不要 帰着 ETC □ 利用あり □ 利用なし 地図等 □ 配車・帰着場所及び周辺の地図 □ 駐車場及び周辺の地図 □ 運行ルートに指定がある場合は運行…
・ 精神障がい ・ その他 ICカード の 所 持 ☑ 所持している □ 所持していない※1 確 認 事 項 必ず内容を確認の上、☑をつけて…
機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。 記入した年月日 該当するものに☑をする 対象者が18歳以…
機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。
療養費等(附加給付金その他の給付等をいう。 以下同じ。)に係る事実について、市が保有する情報により確認することを同意します。 また、高額療養費等の算定に必要な世…
⬜障がい者手帳 ⬜その他( 要介護3 ) 必 要 な 支 援 避難時 自力歩行はできないため車いす使用 乗り降りに支えが必要 服薬1日3回あるため避難の際は持…
⬜障がい者手帳 ⬜その他( ) 必 要 な 支 援 避難時 避難生活 災 害 時 リ ス ク の 状 況 住まい □戸建て(平屋・2 階建て・3 階建て以上)…
転出したため。 4 その他( ) 申請事項の変更 又は資格喪失の あ っ た 年 月 日 年 月 日
〔複数回答可〕 ※ その他について、メールやアプリ等です 【設問6】 手話を使いたい・覚えたいと思いますか。 回答 1.思う 2.思わない 3.わからない 総数…
己負担となります。 その他のサービス費、福祉用具の費用と合わせて、1ヶ月に負担する上限額あり。 4.申請受付開始日 令和3年4月1日 ※購入する前に、事前に、障…
るもの(天井走 行型その他住宅改修 を 伴 う も の を 除 く。) 下肢又は体幹の機能障 がい2級以上の障がい 者及び3歳以上障がい 児 159,000…
・オーディオシュー その他( ) 2 現在までの補聴器装用の有無 右(有・無) 左(有・無) 3 使用効果見込み 4 概算額 現在までの障がいの 状況(治療の内…
貸与者との関係 ※その他の場合 氏名 利用者との関係 カナ 固定電話 電話番号 氏名 携帯電話 〒 被貸与者宅までの所要時間 分 カナ 固…
円) ・その他の収入 ( による収入が 円あります。) 課税状況に関する同意書兼収入申告書 自立支援医療の自己負担額…