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（対象者 が児童の 場 合 ） フ リ ガ ナ 続柄 生年月日 氏 名 居 住 地 連絡先 個人番号 フ リ ガ ナ 続柄 生年月日 氏 名 居 住 地 連絡先…

のうち（該当者がいる場合のみ記載） □ ６歳未満の者 人 □ 車椅子利用者でバスの座席に座る者 人 □ 車椅子利用者で車椅子のまま乗車する者 人 配 車 場 所…

れかが一定所得以上の場合 （※）には補装具費の支給対象外となり、全額自己負担 【令和６年４月１日以降】 障害児本人又はその保護者等の世帯員のいずれかが一定所得以…

車 記入例（往復の場合）東西線 浦安駅から JR総武線 千葉駅まで 利用回数 ２ 回 片道運賃 527円…

養 成講座を修了した場合に、教材費や交通費の一部を補助しています。 手話通訳者や要約筆記者を目指す市民の方へ 県意思疎通支援者養成講座の 交通費や教材費を補助し…

振込みを希 望される場合は、「□ 前回と同じ口座に振込みを希望」に☑をつけていただければ、金融 機関や口座番号等の記載は不要です。 第１号様式（第４条第…

よる支払いを希望する場合に記入してくだ さい。 添付書類 通所届

（定 期券を利用する場合には、定期券の写しを添付してください。）。 3 「控除額」の欄には、別に補助され、又は支給されている場合に、その 1 か月当 たりの…

法及び交通費の変更の場合は、通所届を添付してください。

６万円以上の⽅がいる場合には、補装具制度の対象外です （世帯範囲︓補装具利⽤者が18歳以上の場合、障がいのある方とその配偶者 補装具利⽤者が18歳未満の場合、保…

６万円以上の方がいる場合には、補装具制度の対象外です （世帯範囲︓補装具利⽤者が18歳以上の場合、障がいのある方とその配偶者 補装具利⽤者が18歳未満の場合、保…

登録者が特定できない場合は、記入しないでください。

の紙おむつを使用した場合 ② 病院等に入院時の利用者自身で購入し、持ち込んだ場合 ③ 市の紙おむつ現物給付（白十字販売から配達）のカタログ内の紙おむつが合わ…

認することが できる場合であって、市長がその事実を確認することについて同意したときは省略 することができます。）

※領収書を紛失した場合の医療機関証明欄 同意欄 入院医療費の助成の審査に必要な世帯全員の課税状況や高額療養費等（附加給付金その他の給付等をいう。 以下同じ。）…

合しないと認められた場合、処方箋どおりに 製作されていないと判断された場合等については、補装具業者に対し不備な箇所の改善 を指示し、改善がなされた後に補装具…

地図を記載 【地震の場合、道路が制限されることも想定】 自 由 記 載 欄 （在宅避難の際の留意点など） 【同意欄】上記の内容について確認しました。避難支援等関…

地図を記載 【地震の場合、道路が制限されることも想定】 自 由 記 載 欄 （在宅避難の際の留意点など） 風水害のときは長男が見に来て、長男宅か自宅の２階に避難…

訳が記載されていない場合（領収書等の内訳） ※ 裏面「おむつ購入費内訳表」を記載してください。 希望する支 払 方 法 金 融 機 関 名 口 座 …

字 ※上記のいずれの場合も、関連消耗品のみの注文はできません。 2023 年 9月吉日 浦安市障がい福祉課紙おむつ給付事業 ご利⽤の皆様へお知らせ 白十字販売株…