できる 書類の原本(領収書、レシート、利用履歴等)を添えてください。 □ 前回と同じ口座に振込みを希望 □ 下記の口座へ振込みを希望 金融機関名 本…
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できる 書類の原本(領収書、レシート、利用履歴等)を添えてください。 □ 前回と同じ口座に振込みを希望 □ 下記の口座へ振込みを希望 金融機関名 本…
□ 振込 添付書類 領収書(診療報酬の明細が記載されたもの)及び附加給付金通知書(付加給付のある方のみ) 医 療 機 関 証 明 欄※ 入 院 上記のとおり証…
等の 内 容 □ 領収書等の内訳のとおり □ 領収書等で内訳が記載されていない場合(領収書等の内訳) ※ 裏面「おむつ購入費内訳表」を記載してください。…
以降の紙お むつ代の領収書が、購入費助成の対象となります。 ③ 利用者自身が、紙おむつや関連消耗品を購入 ④ 領収書を領収日・支払日・ク…
添付書類 領収書の写し
費用の受領証明書又は領収書等 ※以下に振込先の内容をご記入ください 金融機関 支店名 口座番号 振 込 先 (フリガナ) 口座名義