、このICカード利用負担額助成を受けた方で、同じ振込口座への振込みを希 望される場合は、「□ 前回と同じ口座に振込みを希望」に☑をつけていただければ、金融 機関…
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、このICカード利用負担額助成を受けた方で、同じ振込口座への振込みを希 望される場合は、「□ 前回と同じ口座に振込みを希望」に☑をつけていただければ、金融 機関…
がい児入所施設等入所負担額助成金交付申請書 年 月 日 (宛先)浦安市長 住所 申請者 氏名 …
未 満 の 場 合 負 担 額 に 関 す る 事 項 生保 ・ 低1 ・ 低2 ・ 中間1 ・ 中間2 ・ 一定以上 該当 ・ 非該当 身体障害者手帳 番号…
00円(給付額・自己負担額を除く)の方は、紙おむつ+関連消耗品2点まで。上限額12,000円(給付額・自己負担 額を除く)の方は、紙おむつ+関連消耗品4点まで …
額 円 入院食事標準負担額 円( 円× 日) 合計金額 円 証明手数料 円
自立支援医療の自己負担額算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年度収入や課税状 況について、貴障がい福祉担当職員が官公署に調査を嘱託し、又は関係機…